当乳腺外科男医生是一种怎样的体验？
传说中，乳腺外科医生是令全世界所有男人羡慕的职业。也有人好奇，每天面对那么多形状大小不一的乳房，男医生们会不会疲倦麻木？
实际上大家都想歪了。一位优秀的乳腺外科男医生脑袋里装的可不是这些，毕竟治疗疾病是非常严肃的事情。
浙江大学医学院附属第二医院乳腺外科主任陈益定深耕20多年，目前就带领了15位男医生，专门治疗乳腺癌。在他看来，乳腺外科男医生最大的优势，在于指导丈夫们如何更好地疼老婆。
别害羞，为患者查体是应该的
陈益定执业初期的工作重心并未全部放在乳腺癌上。
1994年大学毕业后，他进入浙江大学医学院附属第二医院肿瘤科。当时科室还未拆分，两位主任分别专攻乳腺癌和大肠癌，于是陈益定也跟着双管齐下，他在博士阶段仍专注于大肠癌研究。
2006年，陈益定作为访问学者赴美国爱因斯坦医学院长岛犹太医学中心学习。这次访学之旅让他突然发现研究乳腺癌比大肠癌更有趣，因为它对医生的视野要求更高，强调综合治疗，患者除疾病外还会遇到家庭和社会观念的压力。高难度的职业要求令他跃跃欲试。
回国后，陈益定坚定了乳腺癌的治疗方向。2010年，浙二的肿瘤外科独立，紧接着乳腺肿瘤诊治中心成立，他自然被划分进属于乳腺癌的亚专科。
最初做乳房触诊，陈益定还是会不由自主地脸红。这种体检方法需要医生将手掌和手指平置在患者乳房上，指腹沿逆时针方向轻轻按压，检查乳腺是否有包块，其大小、硬度及粘连等情况如何，最后检查乳头是否溢液。
当提出查体要求被患者拒绝时，陈益定恨不得钻到地缝里。为避免尴尬，他常常直接让患者做B超。
但是陈益定逐渐意识到仅靠B超是不够的。肿瘤可能会出现在患者乳房边缘，有些B超医生做得不仔细就会遗漏；也有肿块和皮肤粘连的情况，这些都必须通过查体才能明确。
此后陈益定每次门诊都会大方地要求患者查体，他也提醒其他男医生一定不要忽视这一步骤。查体时最好有第三者在场，就算患者面露难色，也可以建议同科室的女医生来帮忙，再不行就在病历上填写“拒绝查体”。
除了查体、看钼靶X线摄影片等影像学检查结果外，陈益定还会详细询问患者的家族史、生育史、哺乳史、月经周期等与乳腺疾病相关的因素，最终作出诊断。
陈益定医生
保乳术与根治术之争
“命都要没了，还臭美什么？”
“都是老夫老妻了，乳房还留着干嘛，切了算了。”
多年来，家属的类似言论陈益定听得多了。一些不幸罹患乳腺癌的女性想要保留乳房，但家属觉得肿瘤全切才能不留后患。
实际上，针对乳腺癌的根治术（乳房全切）与保乳术之争由来已久。
上世纪80年代，保乳手术在欧美国家开始流行。这个消息被吴金明院长带回来，陈益定觉得很新鲜，“美国人乳房都不用切了，这对患者不是很好吗？”
从2000年以后，陈益定开始深入了解保乳术，成为坚定的“保乳派”。但保乳术在中国的推广面临困难。很多“根治派”的医生同行都不认可，觉得复发的可能性大。
一项2008年的研究显示，保乳手术难度高，不是所有医生都能掌握，手术还需要病理科的配合，如开展前哨淋巴活检还需要核医学科的参与，而且保乳手术术后需要进行放疗以提高远期存活率，部分医院由于没有放疗设备，导致患者局部复发率高。此外，与改良根治术相比，部分保乳手术费用更高。
“的确，保乳手术还可能会延长手术时间，因为术中需要切缘判断。此外患者有2%的可能最后保乳不成功，这个风险不是所有医生愿意承担的”，陈益定说。
但保乳手术的优势是显而易见的。根治术术后，患者的乳房被切除，胸前留下大大的疤痕，失去重要的身体器官给女性带来巨大的心理创伤。术后20%~30%的患者还要承受上肢淋巴水肿的伤害。
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医学界的理念需要革新。浙二乳腺外科名誉主任邓甬川回忆，科室的治疗理念已从“最大的可耐受治疗”转变为“最小的有效治疗”、从“局部治疗”转变为“全身治疗”。
“手术做得小了，但通过放疗、化疗、内分泌等相关治疗，最终保留患者乳房，依然能够恢复得很好”，邓甬川说。
这样的观念也给陈益定启发。他告诉“医学界”，循证医学证明，保乳术后患者的生存质量、5年生存率会更高。最新观点认为，保乳手术后，原来的病灶经过放射治疗，会有一定的免疫原性，使患者的预后反而比全切更好。
“保乳派”经过十多年的努力，终于占了上风。目前保乳手术成为绝大部分乳腺外科医生们的共识。
但是新的问题又来了，保与切的战火烧到了患者和家属身上。尽管乳腺外科医生主张保乳术，勉强说服患者同意，但家属依然觉得不靠谱。家属们会帮患者到处咨询，有些医生就会给出切除乳房的建议。
这时候，外科男医生的角色就派上了用场。陈益定和同事会劝说男家属保留妻子的乳房。“作为一个男人，要知道怎么去疼女人。乳房不是切了就完事，后面的恢复很重要，患者的生活质量也很重要”，陈益定说。
不只是费尽心思劝说家属，为了不给患者留下任何阴影，陈益定会事无巨细地沟通，预计手术切口的位置、长度以及今后的瘢痕形状等，都要征得患者的接受和认可。在术中，陈益定尽量避免使用电刀，而是利用组织解剖间隙进行分离，尽可能减少对乳腺组织的损伤，减少术后并发症。
不懈努力下，陈益定的门诊爆满，经常从下午一点半一直看到晚上七八点。他回忆道，自己最喜欢写的病历是：乳腺癌术后20年随访。
最令陈益定感到痛惜的是，在与患者沟通了很久、连诊疗方案都确定下来后，患者却转身尝试自然疗法。
陈益定曾接诊过一位女教师，她体内的肿瘤长的很快，就诊后她却回家采取“食疗方法”，只吃红薯，自称能够克服肿瘤。陈益定也遇见过靠打坐来治疗乳腺癌的患者，多番劝阻依然无果，他感到很悲哀。
工作中的邓甬川医生
肿瘤科医生 ≠ 外科医生
从业20余年，陈益定觉得原浙江医科大学校长郑树教授给自己的影响最为深刻。在陈益定眼里，导师郑树堪称全才，不仅是优秀的外科医生，还懂内科和病理学。
郑树经常给学生们灌输一个观点，即肿瘤科医生并不单纯是外科医生。“不是很草率地患者一来就做手术，手术做好就扔掉，患者出院后是否还活着，是否有复发，后续的事情永远不知道，这是不行的”，陈益定说。
作为肿瘤科医生，前前后后要管理很多事情，类似内分泌治疗等辅助治疗，都需要监管。陈益定告诉“医学界”，“我们希望患者从手术那天开始，终生的随访都在我们手里。”
除了病程管理上的延长外，陈益定还关注疾病的家族遗传问题。国内流行病学调查发现，乳腺癌有明显的家族遗传倾向，5%～10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近亲（母亲、姐妹）患乳腺癌，则患病的危险性增加1.5～3倍；如有两位近亲患乳腺癌，则患病率将增加7倍。
陈益定曾经在门诊接待过来自浙江义乌的一家五姐妹，她们的年龄在40岁至60岁之间，有三个人相继查出了乳腺癌，另外一位得了多发性乳腺纤维癌瘤。
相似的病例还有很多。在二代基因测序的帮助下，陈益定能够发现更多BRCA乳腺癌相关基因突变的患者。她们不仅自身罹患乳腺癌的概率高，且家族遗传的可能性增大。此时陈益定会叮嘱患者及家人定期随访，预防乳腺癌发生。
陈益定认为，目前医疗亚专科分类精细，但对年轻肿瘤科医生来说，不能仅仅关注自己领域的内容，知识面必须要广泛。“例如化疗方案的制定，必须要关注患者局部治疗的指征、后续复发可能带来的影响、药物相关副作用等问题。
同时，专业性要求年轻医生更加了解一个疾病所有的‘变奏形式’，开始是胎儿，最后到老年人，相关的乳腺疾病是怎样的？这些都需要关注。”
在陈益定眼里，女性一生的乳房变化过程像是一部交响乐，出生到青春期是序曲；青春期乳房作为第二性征发育，是第一乐章；妊娠期和哺乳期是最优美、最丰富的第二乐章；更年期是第三乐章；最后乳房逐渐衰老，乐曲也进入尾声。
乳腺癌则是这部交响乐中的杂音，乳腺外科医生的一生就在为消除不和谐音战斗，从而让音乐能够流畅演奏。
1.张保宁. 乳腺癌保乳手术临床应用现状与发展趋势[J]. 中国实用外科杂志, 2008, 28(7): 523-524.
2.陈益定. 陈益定支招乳腺健康人生[M]. 浙江大学出版社, 2018.
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