牙科定价为何如此畸形离谱？从一位患者的遭遇谈起

开诚布公地来谈，或许是缓解医患关系的最佳途径。

近日，北大口腔牙体牙髓科沈嵩教授发微博对一位牙病患者的遭遇表示同情，随后，该事件在牙医圈引发了激烈讨论。

在我的眼里，这件事情其实更像一种病态，生病的是公立医疗系统而非医生个人，但也并非单一因素。患者对于这种病态表达质疑和吐槽很正常。我认为，必须把这种病态的机制弄清楚并且向民众敞开，要想解释透彻，绝不是一两句话能说清的，我今天想开诚布公地来谈，这或许是缓解医患关系的最佳途径。

我最初回复时写过以下评论，“以前，只有种植科做种植牙，现在什么科都在做；以前，只有修复科做烤瓷牙，现在什么科都在做。为啥什么科都不想拆桩，应该不难解释吧。找个靠谱的民营诊所，自主收费，这都不是事儿！”

为什么呢？挣钱的项目大家会抢着做，不挣钱的就绕着走。“拆桩”这个项目不挣钱，是因为技术含量低吗？并不是，相反，某些纤维桩粘接强度极高，尤其是后牙纤维桩，需要一些昂贵的配套器械，更需要医生的技术与经验积累，为了提高拆桩的成功率避免损伤牙根，特别需要医生的极端细致操作与时间投入，有些病例拆桩过程比根管治疗还费劲，同一个科室也并不是所有的医生都会拆桩。

但是，三甲医院的拆桩项目怎么收费呢？大家看到这个图片也许会诧异，你没有看错，这就是收费标准！

不同的医院可能稍有差异，但基本上差不多。可以肯定的是，最终收费肯定不是按这个标准，而是适当添加了一些其他项目收费，但你怎么加也加不了多少，而且还容易被患者拿着收费详单质问是否乱收费。收费本不高，还容易惹一身骚，于是就开始推诿尽量不接了。

也许有人会问，为什么定价如此畸形离谱，种植烤瓷为什么可以定高价？这基本上问到了中国医疗的最深痛处，医生的价值从来都不是通过技术与劳动来体现，而是以材料器械来曲线救价，这种顽症已经病入膏肓。

民众对牙病治疗复杂性的认知缺乏，也是一个侧面因素。大家可以接受高价的种植牙，因为解决了吃饭问题；可以接受高价的瓷牙冠或正畸，因为解决了美观问题；可以接受高价的根管治疗，因为解决了牙痛问题；甚至可以接受高价拔智齿，因为解决了炎症问题。然而，拆桩，不能带给患者任何直观满足感，拆完以后牙齿还是原来的牙齿，既没有补也没有修复也没有拔，只是清除了一个路障，患者很难接受它值一个高价。

想仅仅以治疗复杂为由就定高价，这个在中国口腔医疗体系基本不存在，公立医疗定价机制在一定程度上制约了某些项目的健康发展。类似的现象不仅表现在拆桩上，还有根尖倒充填，iroot-bp盖髓术，甚至美学树脂修复，等等，有些是体现技术的活儿，有些是因为材料招标入账麻烦不能立项收费，于是，各医院业务开展状况有差距，少数医院有自主定价权可能略好点，有的则是另立名目收费，有的则是凭公立医院的情怀或早期科研需要去做，有的则是挑选患者，有的则因为做的少技术也欠缺，干脆就不开展了，时间长了，收费低到底是因还是果，已经说不清了。

微博上有人问，“拆桩属于公立医院的诊疗范围吧？患者也是花了挂号费的吧？为啥就因为不挣钱，患者被拒绝诊疗呢？公立医院还是提供公共医疗服务的机构吗？”

这个问题问的很好。其实，口腔科作为各医学专科中最市场化的专科，公益性是逐渐淡化的。第一，牙病不影响生命，牙科诊疗是非必选项，医保投入少，体现不了多少公益。除非是牙科急诊可以不计收益走绿色通道，否则都会与效益挂钩。第二，全国公立医院口腔科大夫全部是以工作量营收多少来发放奖金（不是部分，而是全部），这种绩效管理模式既正常又科学，一旦成为大锅饭模式，就没有多少人做事了。

在这种前提下，医生趋向于收益高的项目而规避低收益操作，拆桩问题才有可能暴露出来。但是，像这样把患者推来推去，就算合情也不合理吧，更何况公立医院还有医德医风考核呢，医生为什么会这样子呢？

其实还有更加深层的原因！上面的各种原因分析只是让医生看了感觉比较解恨。虽然公立医院存在这种客观因素，但这并不是站得稳的理由。毕竟更多的拆桩病例还是正常完成了，并没有这种踢皮球式遭遇，那么，该病例到底还有什么样的深层原因呢？

因为患者属于转诊病例，而且是令牙医最头疼的“烂摊子”病例，有潜在的治疗失败风险。根据患者诉说，在私人诊所做了根管治疗以及安装纤维桩后，因出现疼痛而转诊北大口腔。本身的问题出在私人牙医身上，如果因拆桩导致牙根损伤而不保，问题会转移到接手的牙医身上。所有的牙医对二手烂摊子病例都缺乏兴趣，如果风险小、费时短、收益高，或者具有科研价值，能做成精品展示，可能愿意尝试，但你会发现这位病例都不符合。

假如这位患者的根管治疗和纤维桩都在北大口腔的医生那里做的，那么他们有责任也有义务拆桩，必要时甚至可能酌情免费再治疗。因为医疗原则有首诊负责制，所以，首诊医师即使不会拆桩，也有义务联系好接手的医生。

公立口腔医院的分科细化，具有很大的技术优势，可以把专科诊疗质量控制到极佳，同时也有弊端，即造成这种边缘病例归属不确定而踢皮球现象。另外，某些口腔科由于各专科医生衔接久佳，也出现过一些不愉快的病例，比如，患者因断根在牙体牙髓科做完根管治疗，结果修复科医生评估牙根太短不建议修复，最后又到颌面外科拔掉了。类似这样的吐槽在微博上经常看到。

对于前述那位拆桩病例的尴尬处境，总结原因，真的不是单一因素造成的。有收费因素，有风险因素，有疗效因素，也有归属不清因素，多因素综合，最终造成了患者的无奈。

那么类似这样的患者，难道就真的没有一个很好的解决办法吗？有啊，比如吐槽，我相信这个病例再去北大口腔应该可以解决，但这并不是从根源上解决问题的途径，因为产生它的多因素土壤并没有改变。其实，最佳的方案一直有，只是业外人士并不了解，那就是，找到靠谱的优质民营牙科，一站式服务，有自主收费和充分的医患沟通为前提，这些都不是事儿。

中国公立医院强大的科研、教学、诊疗实力，这种基础在短期内不可能改变，但是，随着现代牙科的发展，高端民营牙科诊所相继在各城市落地开花，依托着并不逊色于公立医院的技术，凭借人性化的服务，提供高质量的诊疗，并带给患者远超公立医院的就医体验，正在营造越来越越好的口碑，改变人们固有的“诊所不如医院”的观念。

只是，由于种种原因，这样的诊所并不多，或者说，还远远没有被民众所知悉。

我的置顶微博里有一条问答，对于牙科相关的深度问题作了详细解答，帮助了全国各地的牙病患者。那篇问答结合这篇文章，如果你都通读了，我有绝对理由确信，你，已经开始真正理解中国式牙科了！

来源：魔术牙医作者：魔术牙医徐勇刚

校对：臧恒佳

责编：潘颖

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