3名新生儿死亡，鄂尔多斯市中心医院发生院感事件

此次院感事件导致9名新生儿感染，其中3人死亡。

撰文 | 凌骏 燕小六

5月26日，一份国家卫健委办公厅发布的《关于内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件的通报》（以下简称《通报》）在网上流传，据《通报》内容，4月初，内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院暴发院感事件，导致9名新生儿感染，其中3人死亡。

该文件于2021年4月26日印发，信息公开形式被标注为“不予公开”。

院感原因：大肠埃希氏菌

根据《通报》，此次事件是由于肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。

2021年4月5日至12日，鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科在院11名新生儿先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。感染病例均为新生儿，局限在儿科ICU病房，存在时间和空间上的聚集性，并且从环境物体表面样本和患儿肛拭纸、血液标本中均检验出大肠埃希氏菌。

经调查发现，鄂尔多斯市中心医院在此次事件中暴露出以下问题：对感染防控工作重视程度不够，发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。

此外还包括感染防控要求落实不到位、感染暴发报告制度执行不力。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。

按照《医院感染管理办法》等有关规定，当地已经责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。

内蒙古自治区卫生健康委已责成鄂尔多斯市卫生健康委作出深刻检查，在自治区通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。

多地已传达《通报》内容

并召开院感防控工作会议

“医学界”搜索发现，在上述《通报》发布前一周，4月20日鄂尔多斯市卫健委在鄂尔多斯市中心医院组织召开全市医疗机构院感防控培训会议。

会上，鄂尔多斯市卫健委副主任王琳琦通报了医疗卫生机构院感防控工作的共性问题，要求医疗卫生机构拿出壮士断腕的决心，限期整改到位。提出市卫生健康委将于近期开展全市医疗卫生机构院感防控大排查工作，对工作落实不到位、整改不彻底的旗区和医疗卫生机构，将按照相关法律法规严肃追责问责。

此外，4月底以来，全国多地医疗机构及卫生健康行政部门接连召开会议，要求各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构加强感染防控管理。

宁夏回族自治区同心县人民政府发文称，5月10日下午，同心县卫健局组织召开会议，传达学习了《内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件的通报》。

温州医科大学附属第一医院4月30日组织召开医院感染防控专题会议，传达了国家卫健委的上述《通报》，表示重在加强对重点科室的管理，切实落实感控措施，杜绝恶性感染事件的发生。

贵州省六盘水市卫健局称，5月5日，六盘水妇保院院感科联合科教科，对上述《通报》进行传达，并为医院全体医务人员开展手卫生及医院感控知识培训。

湖南省肿瘤医院重症医学科（ICU）于5月6日下午召开了加强院感防控工作紧急会议，以内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件为引线，强调感控工作要高度重视，严格落实。

……

某医院院感科医生告诉“医学界”：“这件事并不‘新’，院感科的医生都知道，早在一个月前内部就已进行了通报，国家卫健委还专门召开了视频会议，针对此事对院感防控工作进行了重点强调和教育。”

大肠埃希菌在儿童感染中很多见

大肠埃希氏菌（E. coli）通常被称为大肠杆菌，可分为致病性与非致病性两大类，而致病性大肠杆菌可致肠道感染，称为致泻性大肠埃希氏菌。

上海某三甲医院儿童感染科医生告诉“医学界”，大肠埃希菌在儿童感染中非常多见。

《大肠埃希菌与儿科感染性疾病的研究进展》显示，大肠埃希菌为革兰阴性杆菌，是人类肠道中的正常栖居菌，一定条件下可转变为致病菌，引起感染性腹泻，少数情况可引起肠道外感染，如细菌性脑膜炎、下呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染等。在新生儿则更多表现为血流感染，又叫败血症。

该医生表示，新生儿出现感染性疾病，往往没有发烧、咳嗽等相对明显的表现，而是更多的表现为反应差、肚子胀、奶量减少等相对隐匿的症状。有些早产儿由于体重过低，本身就反应比较差，每次喂奶本就只能喝几毫升，这样能够客观判断感染的指标就更少了。

“同时，新生儿太小，不方便随时抽血化验，动态监测相关感染指标。那么，判断新生儿有无出现感染性疾病、问题大不大，对医生的要求就很高，多依靠其经验。基于此，发生新生儿感染性事件，主要问题未必是院感做得不到位，而更可能是经验不足、观察不力、抢救不及时。”

根据国内文献显示，新生儿病房的医院感染率为4.5%-11.4%。早年间甚至有调查称，新生儿医院感染的暴发占了整个医院感染暴发事件的60%。

2019年4月，南方医科大学顺德医院曾暴发埃可病毒11型的院感事件。4月上旬，新生儿科陆续出现多起患儿不明原因发热，在此期间医院共收治患儿120例。4月3日到20日之间，有5例新生儿相继死亡。

事发后，广东省卫健委撤销了顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，责令其针对存在的问题限期整改，涉事相关医院负责人被免职，多名医护人员分别被处以暂停执业6个月至1年，直至吊销执业证书。

某三甲儿科医院NICU主任告诉“医学界”， 本次中心医院院感事件由于缺乏进一步的细节通报，关于院感防控中的问题无法评论，院感应该由专门的部门和专业人员管理，具体结论由调查得出。

此外，“医学界”注意到，5月21日，国家卫健委官网在“规范性文件”栏目下，再次发布了“关于颁布《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的通知”，该通知最初发布于1988年11月30日。

参考文献

1.大肠埃希菌与儿科感染性疾病的研究进展. 中华实用儿科临床杂志. 2020,35(06):478-480.

来源：医学界

责编：田栋梁

校对：臧恒佳

制版：舒茜

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