皮肤水肿合并腹痛，谁是幕后大BOSS？

反复水肿、腹痛，真正的原因是什么？

莫名其妙的水肿，像潜伏在身边的不定时炸弹，以为是过敏，却治而无效！
离奇的肚子痛，反复发作，却找不到原因！
反复水肿、腹痛，真正的原因是什么？
抽丝剥茧，探寻真相，竟是遗传性血管性水肿（HAE）！

HAE——易被误诊的罕见病

HAE是一种常染色体显性遗传病，患病率约1.5/100,000^[1]，临床表现有很大的异质性，以反复发作、难以预测的皮肤和黏膜下水肿为特征。水肿可累及身体任何部位，以四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜较为常见^[2]。皮下水肿可引起不适、疼痛，上呼吸道水肿可快速进展导致呼吸困难甚至窒息，消化道黏膜水肿常被误诊，导致不必要的腹部手术和阑尾切除术^[3]。典型的水肿发作持续2-5天^[4]。

由于HAE相对罕见，医生和患者认知度较低^[2]，与常见的血管性水肿难以区分，常被误诊^[5]。北京协和医院一项基于互联网的调查显示，75%的患者报告曾有过1次以上的误诊。有过误诊的患者比无误诊的患者延迟诊断时间更长。患者最频繁访问的科室为急诊（90.6%）、皮肤科（71.9%）、变态反应科（61.5%）、消化内科（52.1%）等（图1）。HAE患者最常误诊为急性胃肠炎、过敏、荨麻疹、胃肠道疾病和阑尾炎^[6]。

图1. HAE患者最常访问的科室

“抽丝”——HAE诊断“三步法”

肥大细胞介导的水肿更为常见，在慢性自发性荨麻疹（CSU）患者中，复发性肥大细胞介导的血管性水肿常与强烈瘙痒的风团和耀斑皮肤反应有关。一些CSU患者不表现出风团，只发展为血管性水肿。另一方面，CSU是一种常见病，也可影响HAE患者。因此，风团的发生并不一定排除HAE，而无风团也不排除肥大细胞介导的血管性水肿，临床工作中要进行区分^[7]。

■ Step1：如果患者有反复水肿发作史，水肿发生于身体的任何部位，以四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜最为常见，则应怀疑HAE^[2,7]。

■ Step2：若报告有如下症状更应怀疑^[7]：

• 阳性家族史
• 在儿童/青春期症状发作
• 反复腹痛
• 发生过上呼吸道水肿
• 抗组胺/糖皮质激素或肾上腺素无效
• 肿胀前有前驱症状
• 无荨麻疹

■ Step3：怀疑HAE应及时进行实验室检查，检测血清/血浆C1-INH功能、C1-INH蛋白和C4水平，如任何水平异常偏低，应重复测定^[2]。

1型患者：血清补体C4、C1-INH浓度和功能均低下；
2型患者：血清补体C4和C1-INH功能低下，但C1-INH浓度正常或稍增高；
HAE-nC1-INH型患者：血清C4水平、C1-INH浓度和功能均正常，需要进行相关基因的检测，以明确诊断。

“剥茧”——HAE与其他水肿区分

临床工作中，需要注意HAE与其他血管性水肿的区分。需要鉴别的血管性水肿主要有：获得性血管紧张素转换酶抑制剂相关血管性水肿（ACEI-AAE）、获得性C1-INH缺乏相关血管性水肿（C1-INH-AAE）、特发性组胺相关的血管性水肿（IH-AAE）、特发性非组胺相关的血管性水肿（INH-AAE）、其他原因导致的血管水肿^[8]。以下是HAE与ACEI-AAE和C1-INH-AAE的区分要点，更多内容可参考支玉香教授团队近年发表于《国际药学研究杂志》的文章《遗传性血管性水肿的诊断及其鉴别》^[8]。

结语

正确的诊断可以帮助选择合适的治疗方案，缓解患者经济负担，改善生活质量等^[6]。当疑似HAE时，需行诊断C1-INH-HAE相关的补体C1-INH浓度和功能的检查，必要时行基因突变筛查^[8]，揪出幕后大BOSS。

参考文献：1. Aygören-Pürsün E, et al. Orphanet J Rare Dis. 2018 May 4;13(1):73.2. 中华医学会变态反应学分会等. 中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(1):1-4. 3. Xu Y. Eur J Dermatol. 2013 Jul-Aug;23(4)_500-4.4. Nzeako UC, et al. Arch Intern Med 2001; 161: 2417-29.5. Liu S,et al. Orphanet J Rare Dis. 2019 Aug 8;14(1)_191.4.6. Liu S, et al. Allergy Asthma Proc. 2019 Sep 1;40(5)_343-349.7. Maurer M, et al.2018 Aug;73(8)：1575-1596.8. 李丽莎，支玉香. 国际药学研究杂志.2017;44(2):190-193.

审批编号：VV-MEDMAT-49752

获批日期：7/21/2021

过期时间：7/21/2023

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来源：医学界责编：田栋梁校对：臧恒佳制版：舒茜

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