治疗孩子打呼噜，华西为何出动一个专家组？
不少父母感慨，带孩子看病，是因为“长得和小时候不一样了”。
“腺样体、扁桃体肥大的手术不难，很多基层医院都能做。为什么父母要带着孩子，不远千里跑到成都来？”四川大学华西医院耳鼻喉头颈外科教授邹剑向“医学界”提问。
他提起一个来自青海的家庭。孩子在当地看过4名医生，拿到4份完全不同的诊疗意见，分别是只切扁桃体，只切腺样体，全切扁桃体和腺样体，以及不用手术。
“家长都懵了。”邹剑说。
有时，同一医院的不同科室也存在分歧，很多家长拖着孩子在科室间来回传话，信任感、治疗窗口期磋磨殆尽。
这就是华西医院近日成立“口呼吸与颜面生长发育多学科诊疗（MDT）”的大背景。这个MDT面向广大儿童青少年，挂一次号，能同时看到耳鼻咽喉头颈外科、口腔科、睡眠医学中心、临床营养科共4个科室专家。开诊至今，它已接诊200余人次，其中不乏华西医生的孩子们。
从字面意思看，“口呼吸与颜面生长发育MDT”不仅要解决张嘴呼吸及其病因，还要解决由此带来的颜值和生长发育的影响。
张帆是出诊前述MDT的口腔医生。她介绍，大部分患儿是从其他医院或院内其他科室转诊而来。有的是因为牙齿不齐，先去看口腔科、想做矫正，评估发现根源在耳鼻喉，包括有腺样体、扁桃体肥大，或有慢性鼻炎、过敏性鼻炎等。这些问题长期存在，会堵塞呼吸道。孩子最直观的感受就是鼻子不通气，必须张嘴呼吸。
MDT另一出诊医生、睡眠医学中心周俊英介绍，还有部分患者是因晚上睡觉打呼、梦游；甚至半夜易惊醒、突然坐起来哭；也有的白天注意力不集中、好动、学习成绩不好，在睡眠医学中心门诊就诊后转来，经过多科会诊，发现和气道阻塞导致的供氧不足等有关，同时对口腔颌面部发育造成影响。
不少父母感慨，带孩子看病，是因为“长得和小时候不一样了”。他们普遍存在牙齿不齐、下颌回缩，侧面脸型像是一个倒梯形的情况。
若不处理病根、纠正张嘴呼吸的习惯，这种颌面部发育异常会越拖越重，最后成为腺样体面容：脸型拉长、像个鞋拔子，龅牙，小凸嘴，嘴唇“地包天”……
肉眼可见的面貌变化让家长焦虑无比，后面还有更大隐患。长期气道阻塞、用嘴呼吸、睡觉打鼾，可能导致大脑缺氧、降低免疫防御、阻碍运动能力、影响生长发育等。
“气流长期冲击口腔硬腭、导致变形，牙齿将无法正常咬合，咀嚼功能可能下降，孩子咬不动、吃不香。而且，习惯用嘴呼吸的孩子睡觉打呼，看似睡着、但质量不行。长此以往，孩子的身高、体重都可能不达标。”华西医院营养科于凤梅老师说。
“我看到过很多二三十岁的人下颌发育不足、上颌前突，形似鸟嘴。再问病史，童年时有鼻炎、腺样体或扁桃体肥大，有张嘴呼吸的习惯。”张帆感觉惋惜，6-10岁是早期矫正口腔错颌畸形的关键期，也是孩子生长发育的黄金时期。若及时发现口呼吸并进行治疗，能事半功倍。过了这个节骨眼再治，负面影响已经造成，治疗难度大、时间长，有的人甚至得拔除多颗牙齿才能矫正，严重的还需要配合做正颌外科手术。
启动“口呼吸与颜面生长发育MDT”前，华西口腔医院、华西医院耳鼻喉科、睡眠中心已经有大量转诊、会诊协作。
有些源于父母对于治疗方案的犹豫。邹剑表示，大多数辗转问诊、到处求医的家长是想解决问题的。但家长们的共识是，最好不要手术。一方面，他们担心孩子年纪小、手术有风险，怕住院治疗、影响学习。另一方面，在儿童时期，腺样体、扁桃体是免疫器官之一，父母怕手术切除后，影响孩子免疫力。
在科室层面，医师们体会到协作的好处和必要性。“口腔科医生发现，有些孩子的牙齿矫正效果不好，核心是耳鼻喉的病因没解决。反过来，有时耳鼻喉科医生认为，腺样体仅二度肥大、没到手术指征，但请口腔科医生一看，包埋型的扁桃体肥大已经影响下颌骨发育，继续发展可能导致反颌，再请营养科评估，孩子生长、发育已经受限，不得不做手术。”邹剑教授说。
《腺样体肥大与牙颌面畸形的研究进展》指出，腺样体肥大患者应由口腔正畸科医生、耳鼻喉科医生、儿科医生等多学科小组进行多方面评估，制定最佳的治疗方案。
张帆回忆，最初科室间协作属于“你请我看看”“我找你帮忙”，更多依赖人情、面子。做成院级的MDT，是想将协作模式固定下来，“希望常态化，摸索出一套遵循专科经验的诊疗规范，惠及更多孩子和家庭。”
目前，“口呼吸与颜面生长发育MDT”于每周二12:30-14:30出诊。专家们常常是上午常规门诊一结束，匆匆吃两口饭，就赶来做MDT。这样，下午又能回到各自科室，照常开展专科门诊、手术等业务工作。
每次门诊都会有4科医生出席，从睡眠、耳鼻喉、口腔、营养各角度，逐一询问患儿病史。问诊重点在于挖掘口呼吸的原因是什么，是否有口腔造成颌骨改变，生长发育有无欠缺等。
问诊结束后，孩子不仅会拿到综合的药物、手术治疗方案和各科序列治疗计划，还可能获得营养科开具的均衡膳食食谱，口腔科做出的口腔卫生指导，纠正口腔不良习惯，肌功能训练的方法的演示，以期通过高效的联合治疗方式呵护孩子身心健康成长。
“本院有位同事的孩子来MDT就诊后，照专家会诊医嘱做了扁桃体、腺样体手术切除。再加上营养干预，结果1个月后，孩子的感染次数少了，身高、体重明显改善。生长发育阶段欠的债都补上了。”张帆说。
“2008年年末，华西医院成立疑难病会诊中心；到2013年5月，医院门诊部开始探索MDT门诊。”四川大学华西医院门诊部罕见病中心科长何谦告诉“医学界”。
截至2023年10月，该院共形成88个MDT，涵盖肿瘤、非肿瘤类疑难复杂疾病、罕见病等多个领域。整个MDT门诊团队服务患者超3万人次，参与MDT门诊医生超13万人次。按照国家卫健委《疾病分类代码国家临床版2.0（2022汇总版）》，相关MDT覆盖病种数达1819种。
经过多年发展，华西医院MDT在实践过程中，逐渐形成自己的工作制度、质控标准和运营流程。何谦将其总结为“四固定”“两标准化”“两灵活”。
四固定：MDT门诊看诊病种、专家团队、看诊时间、看诊地点固定；
两标准化：MDT病种申请和成立流程标准化、患者就诊流程标准化；
两灵活：定制化添加团队外专业，按需安排团队内出诊医师。
以工作制度、运营流程为例，该院MDT门诊大多通过“自下而上”的形式组建，即学科根据发展需要或以兴趣小组形式，向医院相关部门提出成立申请。申请时，需要确定MDT名称、牵头科室及团队成员、团队负责人及联络员、开展时间、开展地点、收费标准、患者准入条件等一系列细则。
何谦介绍，为保证看诊质量，每个MDT团队需由3个及以上科室组成，团队负责人是正高职称，出诊专家原则上是医院副高级及以上职称。
每个科室至少要有2名医师，实行A、B角模式，以便轮替，保证MDT诊疗工作的连续性，以及MDT门诊应开尽开、不让患者走空。以“口呼吸与颜面生长发育MDT”为例，其团队有9名专家来自4个科室。“万一谁临时有事，同科室其他人就能补上。”张帆说。
每个MDT门诊还设有联络员，原则上是工作两年及以上的本院医师。其主要任务包括审核每个患者在挂号时提交的基础资料，确保符合准入条件者能看上门诊，并帮助其完成连续性就诊服务。针对那些挂了号、但不符合MDT准入条件者，联络员要做好转诊和解释工作。
为推动多学科诊疗发展，医院经常会表彰优秀MDT，鼓励他们做经验分享，以提高全院疑难重症诊疗水平。何谦坦言，目前参与MDT门诊的医生更多是“靠爱发电”，旨在以患者为中心，以解决疑难、复杂、罕见疾病患者挂号难、看诊难、辗转就诊等问题为目的。收费标准按参与专科每科90元收费，若MDT团队有4个科室4位专家出诊，诊费为360元，看诊一位患者往往需要半个小时左右。
MDT门诊有益于患者得到个性化、规范化的综合诊疗方案，缩短患者就诊时间，降低就医成本，也促进参加MDT的医生在自身领域的精进及专科领域的拓展。何谦表示，该院MDT团队共发表基于多学科诊疗的SCI文章400余篇；牵头、主持国家重点研发计划、国家自然科学基金、四川省科技厅项目等不计其数。
MDT美誉度还帮助华西医院吸引到大量同行的关注。很多医院找到团队，希望学习“口呼吸与颜面生长发育MDT”。“核心是我们要形成有效的规范、制度，能推广开。希望在未来，如果再遇到像青海那个患儿的情况，或许就不用跨省看病了。”张帆说。
资料来源：
1.腺样体肥大与牙颌面畸形的研究进展. 口腔疾病防治.DOI:10.12016/j.issn.2096-1456.2019.10.012
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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