心脏停跳16个小时，医生上演“教科书”般急救
院外心脏骤停，心跳停止长达10多小时最终成功救治，这是一个奇迹，但并非不可复制。
3月19日上午8点，邓先生醒来发现自己正躺在东莞市人民医院的ICU病床上。他的记忆还停留在7天前，他不知道这一周发生了什么，更不知道自己的心脏曾停跳了16个小时。
如今，邓先生已经康复出院，他的神经功能恢复良好，无明显后遗症。
心脏停跳16个小时，这是一次堪称“教科书”般的院外心脏骤停急救案例。同济大学附属同济医院综合ICU主任陈志教授评价道，患者的心脏骤停发生在院外，还涉及到两家医院间的转运，这从客观上限制了抢救操作的速度。最终能有这样的结果，算是一个奇迹。
3月12日傍晚6点57分，石碣医院急诊科医生罗镜波接到救援的指令。几分钟前，邓先生正在和朋友打篮球，忽然失去意识倒地不起，他的朋友随即拨打了120急救。
救护车花了6分钟抵达现场，此时距离邓先生突发心脏骤停已过去近10分钟。急救人员发现，他的脸色紫绀，双侧瞳孔散大固定，无大动脉搏动及自主呼吸，属运动性心源性猝死。
东莞市人民医院急诊ICU主任付春来告诉“医学界”，邓先生能够活下来，朋友第一时间为他做心肺复苏至关重要。“他们是篮球运动员，受过急救培训，一边进行心肺复苏一边打急救电话。脑细胞对缺氧极其敏感，容易坏死。如果超过4分钟未得到有效的心脏按压，后续无论医生如何抢救，上什么仪器，可能都回天乏术。”
急救人员抵达现场后，罗镜波接手心肺复苏，并迅速嘱咐护士建立静脉通道，静推肾上腺素。大概过了2分钟，邓先生开始有了叹息性呼吸，瞳孔略微缩小，医护人员立刻将他抬上救护车。此时的邓先生仍有严重的室颤，急救人员一边维持急救措施，一边通知医院做好抢救准备。
19点15分，救护车回到医院，石碣医院急诊科主任肖文良接手指挥抢救。团队医生立刻行气管插管，持续心肺复苏并进行电除颤，但邓先生的心跳始终未能恢复。
19点44分，肖文良联系东莞市人民医院，拨通了付春来的电话，描述病情并请求支援，付春来立刻安排值班医生王善中组织ECMO团队前往。20点20分，ECMO团队抵达石碣医院急诊科，20点42分，ECMO顺利运转，并第一时间启动脑保护策略包括亚低温等。
付春来告诉“医学界”，心脏骤停若抢救超20分钟仍未能恢复心跳，一般情况下就要考虑用到ECMO，维持全身组织和器官的血液灌注。但即便联合了ECMO，有文献数据指出，院内心脏骤停患者最终的病死率大约在 65.9%~86.4%。
而邓先生的心脏骤停还是发生在院外，就近首诊的石碣医院也不具备ECMO手术条件，直到人民医院团队前来支援，ECMO成功上机，已经离心脏停跳过去近2个小时。根据《成人体外心肺复苏专家共识（2023版）》，从心脏骤停到ECMO时间超过40分钟，良好神经功能预后的生存率下降到约15%。
“所有人心里都没底，按照估计，邓先生最终良好预后的存活率可能不足1%。”付春来说，但考虑到他还年轻，没有任何基础疾病，同时在心脏骤停的第一时间就不间断地接受心肺复苏，因此我们判断还有抢救价值，决定放手一搏。
21点52分，邓先生心脏骤停3小时后，王善中团队将其转运回东莞市人民医院，进一步完善头、胸、腹部CT检查。此时的邓先生处于室性心律失常风暴，还存在抽搐、无尿，团队启动了镇静镇痛、抗交感兴奋、血液净化去除血液中炎症因子以减少心肌损伤，维护内环境稳定等治疗。
23点50分，王善中和付春来又进行了新一轮的病情讨论。他们判断，上了ECMO反复除颤无效，仍然存在室颤，心脏无法恢复跳动，应该是心肌受损严重，心脏失去动力，决定对邓先生行主动脉内球囊反搏术（IABP）。这是一种机械性辅助循环，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。
《成人体外心肺复苏专家共识（2023版）》指出，IABP联合ECMO，能够降低病死率并提高ECMO的脱机率，但IABP对神经功能是否有保护作用尚不明确。“任何治疗都是一把双刃剑。”付春来对“医学界”表示，“若使用时机不正确，它反而会增加患者感染风险、破坏血细胞，同时球囊植入血管还可能引发血栓。”
上了IABP后，除颤3次后终于恢复窦性心律。当天夜里，东莞市人民医院急诊ICU的医护人员轮流值守严密观察，继续予以ECMO支持、呼吸辅助、血液净化、脑保护等多器官支持治疗。
次日（3月13日）早上9点，付春来带领团队查房，此时邓先生的心脏仍没有恢复节律跳动。经检查发现，他的主动脉瓣依旧处于关闭状态，“主动脉瓣长时间关闭会造成心脏血栓，需要启动抗凝治疗。但抗凝又会增加脑出血风险，这就需要找到一个关键的用药组合和剂量平衡点。”
结合抗凝治疗，团队又再次对邓先生注射肾上腺素以增强心肌收缩。10点44分，心脏骤停15小时48分钟后，邓先生终于恢复了心跳。
但恢复心跳只是成功的第一步，邓先生依旧处于昏迷状态，当晚21点，他又出现了左右手血氧饱和度不对称的情况，右侧指脉氧下降，考虑是严重的肺损伤，导致出现“南北综合征”。这是一种ECMO治疗特有的并发症，机体出现上半身缺氧，影响重要脏器供氧，不及时处理可能引起严重的、不可逆的脏器损伤。
发现问题后，ECMO小组立即下调肾上腺素剂量，适当降低心功能，减轻液体负荷，加强抗感染，加速肺功能恢复。经过上述处理，南北综合征的风波慢慢平息。
3月17日上午10点，邓先生心跳变得越来越有力，仅需要小剂量血管活性药物维持，ECMO顺利撤机，心肺功能都在逐渐恢复。
ECMO撤机后，付春来团队也一度考虑对他行气管切开，给予高压氧促进苏醒，“这是一种常规的治疗策略，但毕竟也会带来创伤。”付春来说，“我们详细评估后发现，此时邓先生已略微恢复意识，能完成眨眼、动手指、轻抬腿等指令性动作，我们决定冒险不切开气管，给予床旁胸部康复训练，促进肺复张。”
3月19日上午8点，邓先生终于苏醒了过来。超乎所有人预期的是，院外心脏骤停昏迷了近一周的他，无论是语言还是思维能力，都没有出现神经受损的迹象。直到4月10日出院，他受损的肺功能也完全恢复。
基因检测报告和临床检查提示，邓先生此次心脏骤停可能是由肥厚型心肌病导致，医生嘱咐他到广州的大医院做进一步检查。
“院外心脏骤停，心跳停止长达10多小时最终成功救治，且无明显后遗症的，临床上较为罕见，因为要做到及时、持续且高质量的心肺复苏非常困难。”付春来告诉“医学界”。根据2022版《中国心脏骤停与心肺复苏报告》，2020年中国七大地理区域院外心脏骤停患者的存活出院率仅为1.2%，神经功能预后良好率为0.8%。
邓先生的案例是一个“奇迹”，但并非不可复制，无论是医生还是邓先生的朋友，都在关键节点中做出了最正确的选择，最终挽救了他的生命。
“这次救治成功的先决条件，是邓先生的朋友及时，甚至在拨通120前就开始进行心肺复苏。”付春来说，“过去，我们在临床上经常碰到目击者拨打了120急救，却没人第一时间做心肺复苏。事实上，哪怕是心脏按压的手法不规范，也将对患者后续的生存起到至关重要的作用。”
上述《报告》指出，我国心脏骤停现场目击者实施心肺复苏比例为17.0%，较10年前明显提高，公众使用自动体外除颤器（AED）率不足0.1%，存在较大提升空间。“对于院外心脏骤停，如果完全靠医务人员救治，成功率会大打折扣。”付春来说。
据了解，包括2017年正式实施的《中华人民共和国民法总则》，近年来我国接连出台多项法律法规，强调“救助免责”，试图解决医护人员和公众在公开场合“不敢救”的顾虑。
而对于医疗机构而言，虽然我国部分地区已经建成了区域性的成人体外心肺复苏（ECPR）中心，但部分医疗结构技术不全面、受制于伦理及费用昂贵等，ECPR技术的发展仍处于瓶颈期。《成人体外心肺复苏专家共识（2023版）》强调，建立完备的分级转诊机制、做好定期专业培训、资质认证和后续质量控制将成为我国ECPR技术持续发展的关键。
邓先生首诊的东莞市石碣医院是一所二甲医院，不具备独立的全流程ECPR操作条件。但早自2018年起，通过医联体平台，东莞市石碣医院就和东莞市人民医院建立合作，搭建了一套成熟的急救网络。
急救培训、双向转诊，移动ECMO团队......“心脏骤停的救治是就近原则，不可能都送到三甲医院。而我们通过医联体实现技术共享，最大程度缩短每个救治流程的衔接耗时，以此大幅提高急危重病人的救治率。”付春来说。
东莞市人民医院更是将急救中心的建设作为医院发展的重点。急诊科拥有独立的ECMO和操作团队，定期进行循环管理、呼吸支持、血液净化、影像超声等方面的培训。今年，医院还新建成了占地面积1.68万平方米的独立急诊中心大楼，配备了独立的核磁、CT等设备，设有内、外科急诊普通病房，42张急诊ICU床位。
据付春来介绍，每年东莞市人民医院抢救的心跳骤停患者超过300人。
“目前在我国，尤其是对于院外心脏骤停患者的救治，还存在较大的提升空间。随着公众意识的提高、AED覆盖、急救系统高效反应和安全转运速度的提升，以及ECPR技术在医疗机构内的不断发展，今后能有越来越多的心脏骤停患者因此获益。”付春来说。
来源：医学界
责编：凌 骏
编辑：赵 静
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