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心脏停跳16个小时,医生上演“教科书”般急救

服务医者改善医疗 医学界 2024-05-30


院外心脏骤停,心跳停止长达10多小时最终成功救治,这是一个奇迹,但并非不可复制。




撰文丨凌骏


3月19日上午8点,邓先生醒来发现自己正躺在东莞市人民医院的ICU病床上。他的记忆还停留在7天前,他不知道这一周发生了什么,更不知道自己的心脏曾停跳了16个小时。


如今,邓先生已经康复出院,他的神经功能恢复良好,无明显后遗症。


心脏停跳16个小时,这是一次堪称“教科书”般的院外心脏骤停急救案例。同济大学附属同济医院综合ICU主任陈志教授评价道,患者的心脏骤停发生在院外,还涉及到两家医院间的转运,这从客观上限制了抢救操作的速度。最终能有这样的结果,算是一个奇迹。



良好预后存活率可能不足1%


3月12日傍晚6点57分,石碣医院急诊科医生罗镜波接到救援的指令。几分钟前,邓先生正在和朋友打篮球,忽然失去意识倒地不起,他的朋友随即拨打了120急救。


救护车花了6分钟抵达现场,此时距离邓先生突发心脏骤停已过去近10分钟。急救人员发现,他的脸色紫绀,双侧瞳孔散大固定,无大动脉搏动及自主呼吸,属运动性心源性猝死。


东莞市人民医院急诊ICU主任付春来告诉“医学界”,邓先生能够活下来,朋友第一时间为他做心肺复苏至关重要。“他们是篮球运动员,受过急救培训,一边进行心肺复苏一边打急救电话。脑细胞对缺氧极其敏感,容易坏死。如果超过4分钟未得到有效的心脏按压,后续无论医生如何抢救,上什么仪器,可能都回天乏术。”


急救人员抵达现场后,罗镜波接手心肺复苏,并迅速嘱咐护士建立静脉通道,静推肾上腺素。大概过了2分钟,邓先生开始有了叹息性呼吸,瞳孔略微缩小,医护人员立刻将他抬上救护车。此时的邓先生仍有严重的室颤,急救人员一边维持急救措施,一边通知医院做好抢救准备。


19点15分,救护车回到医院,石碣医院急诊科主任肖文良接手指挥抢救。团队医生立刻行气管插管,持续心肺复苏并进行电除颤,但邓先生的心跳始终未能恢复。



19点44分,肖文良联系东莞市人民医院,拨通了付春来的电话,描述病情并请求支援,付春来立刻安排值班医生王善中组织ECMO团队前往。20点20分,ECMO团队抵达石碣医院急诊科,20点42分,ECMO顺利运转,并第一时间启动脑保护策略包括亚低温等。


付春来告诉“医学界”,心脏骤停若抢救超20分钟仍未能恢复心跳,一般情况下就要考虑用到ECMO,维持全身组织和器官的血液灌注。但即便联合了ECMO,有文献数据指出,院内心脏骤停患者最终的病死率大约在 65.9%~86.4%。


而邓先生的心脏骤停还是发生在院外,就近首诊的石碣医院也不具备ECMO手术条件,直到人民医院团队前来支援,ECMO成功上机,已经离心脏停跳过去近2个小时。根据《成人体外心肺复苏专家共识(2023版)》,从心脏骤停到ECMO时间超过40分钟,良好神经功能预后的生存率下降到约15%。


“所有人心里都没底,按照估计,邓先生最终良好预后的存活率可能不足1%。”付春来说,但考虑到他还年轻,没有任何基础疾病,同时在心脏骤停的第一时间就不间断地接受心肺复苏,因此我们判断还有抢救价值,决定放手一搏。


恢复心跳,康复出院


21点52分,邓先生心脏骤停3小时后,王善中团队将其转运回东莞市人民医院,进一步完善头、胸、腹部CT检查。此时的邓先生处于室性心律失常风暴,还存在抽搐、无尿,团队启动了镇静镇痛、抗交感兴奋、血液净化去除血液中炎症因子以减少心肌损伤,维护内环境稳定等治疗。


23点50分,王善中和付春来又进行了新一轮的病情讨论。他们判断,上了ECMO反复除颤无效,仍然存在室颤,心脏无法恢复跳动,应该是心肌受损严重,心脏失去动力,决定对邓先生行主动脉内球囊反搏术(IABP)。这是一种机械性辅助循环,通过物理作用,提高主动脉内舒张压,增加冠状动脉供血和改善心肌功能。


《成人体外心肺复苏专家共识(2023版)》指出,IABP联合ECMO,能够降低病死率并提高ECMO的脱机率,但IABP对神经功能是否有保护作用尚不明确。“任何治疗都是一把双刃剑。”付春来对“医学界”表示,“若使用时机不正确,它反而会增加患者感染风险、破坏血细胞,同时球囊植入血管还可能引发血栓。”


上了IABP后,除颤3次后终于恢复窦性心律。当天夜里,东莞市人民医院急诊ICU的医护人员轮流值守严密观察,继续予以ECMO支持、呼吸辅助、血液净化、脑保护等多器官支持治疗。


次日(3月13日)早上9点,付春来带领团队查房,此时邓先生的心脏仍没有恢复节律跳动。经检查发现,他的主动脉瓣依旧处于关闭状态,“主动脉瓣长时间关闭会造成心脏血栓,需要启动抗凝治疗。但抗凝又会增加脑出血风险,这就需要找到一个关键的用药组合和剂量平衡点。”


结合抗凝治疗,团队又再次对邓先生注射肾上腺素以增强心肌收缩。10点44分,心脏骤停15小时48分钟后,邓先生终于恢复了心跳。


但恢复心跳只是成功的第一步,邓先生依旧处于昏迷状态,当晚21点,他又出现了左右手血氧饱和度不对称的情况,右侧指脉氧下降,考虑是严重的肺损伤,导致出现“南北综合征”。这是一种ECMO治疗特有的并发症,机体出现上半身缺氧,影响重要脏器供氧,不及时处理可能引起严重的、不可逆的脏器损伤。


发现问题后,ECMO小组立即下调肾上腺素剂量,适当降低心功能,减轻液体负荷,加强抗感染,加速肺功能恢复。经过上述处理,南北综合征的风波慢慢平息。



3月17日上午10点,邓先生心跳变得越来越有力,仅需要小剂量血管活性药物维持,ECMO顺利撤机,心肺功能都在逐渐恢复。


ECMO撤机后,付春来团队也一度考虑对他行气管切开,给予高压氧促进苏醒,“这是一种常规的治疗策略,但毕竟也会带来创伤。”付春来说,“我们详细评估后发现,此时邓先生已略微恢复意识,能完成眨眼、动手指、轻抬腿等指令性动作,我们决定冒险不切开气管,给予床旁胸部康复训练,促进肺复张。”


3月19日上午8点,邓先生终于苏醒了过来。超乎所有人预期的是,院外心脏骤停昏迷了近一周的他,无论是语言还是思维能力,都没有出现神经受损的迹象。直到4月10日出院,他受损的肺功能也完全恢复。


基因检测报告和临床检查提示,邓先生此次心脏骤停可能是由肥厚型心肌病导致,医生嘱咐他到广州的大医院做进一步检查。


一个可以复制的奇迹


“院外心脏骤停,心跳停止长达10多小时最终成功救治,且无明显后遗症的,临床上较为罕见,因为要做到及时、持续且高质量的心肺复苏非常困难。”付春来告诉“医学界”。根据2022版《中国心脏骤停与心肺复苏报告》,2020年中国七大地理区域院外心脏骤停患者的存活出院率仅为1.2%,神经功能预后良好率为0.8%。


邓先生的案例是一个“奇迹”,但并非不可复制,无论是医生还是邓先生的朋友,都在关键节点中做出了最正确的选择,最终挽救了他的生命。


“这次救治成功的先决条件,是邓先生的朋友及时,甚至在拨通120前就开始进行心肺复苏。”付春来说,“过去,我们在临床上经常碰到目击者拨打了120急救,却没人第一时间做心肺复苏。事实上,哪怕是心脏按压的手法不规范,也将对患者后续的生存起到至关重要的作用。”


上述《报告》指出,我国心脏骤停现场目击者实施心肺复苏比例为17.0%,较10年前明显提高,公众使用自动体外除颤器(AED)率不足0.1%,存在较大提升空间。“对于院外心脏骤停,如果完全靠医务人员救治,成功率会大打折扣。”付春来说。


据了解,包括2017年正式实施的《中华人民共和国民法总则》,近年来我国接连出台多项法律法规,强调“救助免责”,试图解决医护人员和公众在公开场合“不敢救”的顾虑。


而对于医疗机构而言,虽然我国部分地区已经建成了区域性的成人体外心肺复苏(ECPR)中心,但部分医疗结构技术不全面、受制于伦理及费用昂贵等,ECPR技术的发展仍处于瓶颈期。《成人体外心肺复苏专家共识(2023版)》强调,建立完备的分级转诊机制、做好定期专业培训、资质认证和后续质量控制将成为我国ECPR技术持续发展的关键。


邓先生首诊的东莞市石碣医院是一所二甲医院,不具备独立的全流程ECPR操作条件。但早自2018年起,通过医联体平台,东莞市石碣医院就和东莞市人民医院建立合作,搭建了一套成熟的急救网络。


急救培训、双向转诊,移动ECMO团队......“心脏骤停的救治是就近原则,不可能都送到三甲医院。而我们通过医联体实现技术共享,最大程度缩短每个救治流程的衔接耗时,以此大幅提高急危重病人的救治率。”付春来说。


东莞市人民医院更是将急救中心的建设作为医院发展的重点。急诊科拥有独立的ECMO和操作团队,定期进行循环管理、呼吸支持、血液净化、影像超声等方面的培训。今年,医院还新建成了占地面积1.68万平方米的独立急诊中心大楼,配备了独立的核磁、CT等设备,设有内、外科急诊普通病房,42张急诊ICU床位。


据付春来介绍,每年东莞市人民医院抢救的心跳骤停患者超过300人。


“目前在我国,尤其是对于院外心脏骤停患者的救治,还存在较大的提升空间。随着公众意识的提高、AED覆盖、急救系统高效反应和安全转运速度的提升,以及ECPR技术在医疗机构内的不断发展,今后能有越来越多的心脏骤停患者因此获益。”付春来说。


来源:医学界

责编:凌   骏

编辑:赵   静


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