2019 TES临床实践指南：老年糖尿病治疗相关要点 | ENDO2019
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导读
ENDO2019大会涉及很多糖尿病领域的话题。当地时间3月23日在主报告厅，有一个专场是针对美国内分泌学会临床实践指南：老年糖尿病治疗的解读，大会上由几位参与指南制订的专家共同给大家讲解了指南的相关要点。小编结合最新发布的指南整理分享如下。
指南要点概览
1.糖尿病前期比例高：在老年人群中，糖尿病前期人群占有很高的比例，对糖尿病前期进行干预可以延缓其进展为糖尿病，在老年人群中进行干预效果显著。
2.微血管并发症和大血管并发症明显增加：随着年龄的增加，2型糖尿病的患病率明显增加，其微血管并发症和大血管并发症的发生率也增加。
3.加强筛查和及时干预：对于糖尿病前期和罹患糖尿病的老年人群应该进行常规筛查，并及时给予相应的干预措施。
4.个性化治疗：鉴于老年糖尿病患者的特殊性，建议为他们制订个性化的治疗目标。
5.用药依从性下降：与年轻人相比，老年糖尿病患者面临肌肉减少症、虚弱以及认知功能障碍等情况，老年患者合并这些情况，药物依从性也会降低，从而增加因药物因素导致的低血糖风险，增加跌倒风险并因此可能丧失独立生活能力。
6.提供最新临床证据：指南提供了老年糖尿病患者高血糖、血脂异常和高血压等方面的影响因素以及治疗相关的依据。
7.相关并发症处理：指南还涉及常见的合并症，如肾脏损伤，影响药代动力学和药效学特异性药物和心脏并发症的相关推荐。
糖尿病前期和糖尿病的筛查及预防
（1）对于65岁及以上未诊断糖尿病人群，我们建议空腹血糖和/或HbA1c筛查诊断糖尿病或糖尿病前期。
说明：在老年人群中测定HbA1c数值可能不准确，因为其数值可能受红细胞寿命的影响（如图）。未来每2年重复筛查一次。对于一些特殊情况，比如终末期癌症或者组织器官衰竭的老年患者，可以根据情况进行。
（2）对于65岁及以上未诊断糖尿病患者，如果空腹血糖或糖化血红蛋白水平符合糖尿病前期或糖尿病标准，建议再进行OGTT检查糖负荷后2小时血糖水平。
说明：对于存在相关危险因素的患者更应该进行筛查，比如超重或肥胖、糖尿病一级亲属、高风险种族/民族、心血管疾病史、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停症或缺乏身体活动。
（3）65岁以上诊断糖尿病前期患者，推荐生活方式干预为主。
说明：不建议应用二甲双胍来预防糖尿病，FDA暂未获批。
老年糖尿病患者的健康评估
（1）指南建议对65岁及以上老年糖尿病患者进行全面的健康评估，并根据健康评估结果制订不同的血糖控制目标，见下图。
（2）对于65岁及以上的糖尿病患者应进行认知功能的筛查，以确定是否存在认知功能损害。
说明：可采用MMSE简易量表对患者进行筛查，每2-3年重复筛查1次。
（3）65岁及以上糖尿病患者如果存在认知障碍（轻度认知功能障碍或者痴呆），需要调整药物治疗方案，尽量简化，以减少患者依从性差导致的药物不良反应（比如低血糖等），并根据情况制订个性化的血糖控制目标。
高血糖的药物治疗建议
专家指出：老年糖尿病患者选择药物应尽量减少低血糖风险。血糖的控制目标应该适应整体健康和管理目标（无论是否使用可导致低血糖的药物）。
（1）65岁及以上糖尿病患者，建议使用二甲双胍作为初始口服降糖药，同时加强生活方式管理。
说明：对于明显肾功能受损（肾小球滤过率＜30ml/min/1.73m^2）或者明显胃肠道不耐受者不建议使用二甲双胍药物。
（2）65岁及以上糖尿病患者，如果采用二甲双胍和生活方式干预不能将血糖控制达标，建议在二甲双胍基础上添加其他口服或者注射类降糖药和/或胰岛素。
说明：为降低低血糖的风险，避免使用磺脲类和格列奈类药物，并谨慎使用胰岛素。降糖治疗方案应尽可能简单。
血脂异常的管理
（1）65岁及以上糖尿病患者，建议每年进行1次血脂检查，全面了解血脂谱情况。
（2）对于65岁及以上的糖尿病的患者，我们推荐他汀类药物治疗来让全年的血脂达标，来减少心血管疾病风险和全因死亡率。
说明：由于指南撰写委员会没有严格评估这部分人群中特定的LDL-C目标的相关证据，所以我们在指南中没有给出80岁及以上老年糖尿病患者以及预期寿命较短的患者特定的LDL-C目标，我们主张在80岁及以上人群中LDL-C目标不应该那么严格。
（3）如果他汀治疗无法让LDL-C目标达标，不管是药物不耐受或者其他的什么原因，可以选择其他替代治疗（比如依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/PCSK9抑制药）。
（4）对于空腹甘油三酯水平＞500 mg /dL的患者，我们建议使用鱼油和/或非诺贝特类药物降低胰腺炎的风险。
高血压管理建议
（1）对于65-85岁的糖尿病的患者，目标血压为140/90mmHg，可降低中风和进行性CKD。
说明：某些高风险患者可考虑降低血压目标（130/80 mmHg），例如有中风史或进展CKD患者（EGFR ＜ml/min/1.73m^2或者有蛋白尿）。如果选择较低的血压控制目标，则需要注意监测避免直立性低血压，对于健康状况不佳的患者可提高血压控制目标（145-160/90mmHg）。
（2）65岁及以上患有糖尿病和高血压的患者，我们建议血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂作为降压的一线治疗。
说明：如果一种药物不能耐受，替换另外一个药物。
此外，该指南还提到糖尿病眼病、住院期间的相关问题处理，以及糖尿病神经病变、跌倒、下肢血管问题、慢性肾病、心力衰竭和阿司匹林治疗等方面的建议。
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