应用甲状腺超声，这几个常见临床问题要知晓 | 专家共识
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导 语
超声检查是甲状腺疾病首选的影像学方法，在临床诊疗决策中具有重要的价值。中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管专业委员会组织相关专家，收集了常见的临床问题，结合国内外最新文献和中国国情，最终达成“专家共识”，用于指导临床工作，小编总结如下供大家参考。
ACR TI-RADS甲状腺超声报告词典
目前关于甲状腺结节的超声描述并不一致，本共识利用“报告词典”统一了描述术语，对于甲状腺局灶性病灶统一用“结节”描述，不使用“占位、肿块和团块”等词汇。对结节的描述分为结构、回声、形态、边缘和局灶性强回声几个方面。
结构描述：（1）囊性或几乎完全囊性。（2）海绵状，是指结节中小囊状结构占比超过结节成分的50%，形似海绵。（3）囊实性，分为囊性为主结节和实性为主结节。（4）实性或几乎完全实性。
回声描述：有高回声、等回声、低回声和极低回声几类。
形态描述：本《共识》推荐在最大横切面上，评估甲状腺结节的前后径和左右径的比值（A/T），也称为纵横比，如果结节在横切面表现为A/T=1时，可以在纵切面进行评估。
边缘描述：光滑、模糊、分叶（指结节表面一个或多个宽大或细小的弧形突起）、不规则（指结节表面呈毛刺、成角或锯齿状）、甲状腺外浸润（分为广泛浸润和微浸润）。
局灶性强回声：（1）大彗星尾征（是指点状强回声后方伴有深度＞１mm的V形强回声，与浓缩胶质有关）。（2）粗大钙化（指粗大的强回声后方伴声影）。（3）边缘钙化（结节边缘部分或全部为钙化）。（4）点状强回声（指小于粗大钙化且后方无声影的强回声，那些出现在实性结节中伴小彗星尾征，但长度≤１mm的点状强回声也归于此类）。
注：三角形所指为小彗星尾征，箭头所指为大彗星尾征（图中长度＞4.5mm）
图1 小彗星尾征和大彗星尾征
甲状腺大小应该如何测量？
测量最大横切面上的前后径和左右径，最大纵切面上的上下径。上下径测量可受探头宽度的限制，当超过探头测量范围时，可选用梯形成像、宽影成像、双幅无缝拼接或用腹部探头进行测量。当甲状腺下极伸入胸骨后方，无法完全测量上下径时，应在报告中予以提示。当甲状腺内有结节，并且结节大小超过腺体径线时，腺体各径线的测量应在含病灶的最大切面。
甲状腺结节的可疑恶性征象有哪些？
本共识中专家意见如下。甲状腺恶性结节中最为常见的是甲状腺乳头状癌，甲状腺乳头状癌的主要超声征象有：实性、低回声或极低回声、纵横比＞１、边缘不规则和微钙化。但是需要注意，任何一种上述征象均不为恶性结节所独有，＞１cm的甲状腺癌可表现为等回声或稍高回声，靠近甲状腺边缘特别是前缘的甲状腺癌纵横比可＜１，因此需要综合分析判断。
未分化癌、髓样癌、滤泡癌和乳头状癌的特殊类型（如弥漫硬化型乳头状癌）等不同病理类型的甲状腺癌超声表现多种多样。如未分化癌表现为边界不清的不均匀结节，常累及整个腺叶或腺体，可出现包膜外和血管侵犯，多有淋巴结或远处转移；髓样癌常表现甲状腺上部低回声结节，结节中央内可伴有粗大钙化或微钙化，无声晕，血流信号丰富、杂乱；滤泡癌多表现为椭圆形的等或稍高回声结节，大部分纵横比＜１，大多有声晕，可伴钙化，但无微钙化，少数可见微小分叶状或不规则的边缘，但微小浸润型滤泡癌声像图表现与腺瘤类似，超声往往很难将两者鉴别；弥漫硬化型乳头状癌患者多有桥本甲状腺炎的背景，甲状腺实质内可见弥漫性散在微钙化，可有边缘模糊结节或无结节，病变区域血流信号丰富，部分伴有典型的颈部淋巴结转移。
什么情况下需要在超声引导下进行甲状腺细针穿刺活检（FNA）？
因为临床中最常见的甲状腺乳头状癌即使不干预，不会影响大多数患者的预后和总体生存，因此对于相关的诊疗一直存在谨慎态度。
只有以下情况才进行甲状腺结节的FNA：（1）高度可疑恶性结节最大径线≥１cm。（2）高度可疑恶性结节（≥１cm），初次FNA结果阴性。（3）对＜１cm的可疑恶性结节，不作常规推荐，如有下列情况可考虑FNA，比如，伴血清降钙素（CT）水平异常升高；结节紧贴或已突破被膜，结节位于甲状腺内后方，紧邻气管、食管及喉返神经即所谓“危险三角”区，或出现相关症状；伴有颈部淋巴结异常或局部转移征象，如颈静脉瘤栓等；结节随访间期明显增大，即至少两个径线增大20%（具体数值超过2mm），或者体积增大超过50%；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNA；对侧甲状腺结节确诊为甲状腺癌需手术时；患者本人有强烈意愿要求行FNA。
另外，需要注意的是在判断结节的良恶性及决定是否进行FNA时，结节实性部分的声像图特点比结节大小和囊实性比例更为重要，若实性部分表现为偏心、极低回声、呈分叶状或存在点状强回声，常常提示恶性。广泛浸润是指结节直接浸润甲状腺周围软组织或血管，高度提示恶性。
参考资料：
中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管专业委员会. 甲状腺及相关颈部淋巴结超声若干临床常见问题专家共识（2018版）[J]. 中国超声医学杂志，2019,35(3)：193-204.
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