最新共识解答成人糖尿病营养治疗的几个疑问 | 指南解读

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精彩导读

生活方式改善在糖尿病治疗中发挥着非常重要的作用，而且其对于糖尿病的预防和延缓病情进展方面贡献很大，对此，DPP研究等几个大型研究都提供了强有力的证据支持。比如，DPP研究结果表明，对于超重或肥胖的成年人强化生活方式干预减轻体重可以有效改善葡萄耐量，3年时间改善程度达到58%。那么，按照DPP研究中给予的干预措施来做，会得到健康获益。这些措施非常简单，比如改变饮食习惯，增加体力活动，达到每周至少150分钟的运动量，如果体重超标至少减少初始体重的7%-10%，此外就是通过营养干预手段降低糖尿病发病率，并可改善心血管疾病危险因素。

对于所有人或者糖尿病高危人群来说，没有通用的能量营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）的适宜比例，因此需要根据个人的饮食习惯、食物偏好和代谢控制目标来确定。

面对糖尿病患者本人时，需要搞清楚其血糖控制目标，然后评估当前的膳食摄入量，个性化地指导患者碳水化合物的摄入，食物种类选择，以及用药和体力活动情况。

糖尿病和糖尿病前期患者的膳食纤维摄入量至少应该达到普通人的摄入标准，可以通过增加蔬菜、豆类、水果和全谷物食物的食补方法来补充，或者通过膳食补充剂给予，可能还有助于降低糖化血红蛋白。

那么糖尿病患者的宏量营养素需求是怎么样的，下面用一问一答的形式给出。

Q：糖尿病患者的宏量营养素需求是否与普通大众有所不同？

A：糖尿病人群和大众的饮食比例基本相同，这部分人群中没有固定的最佳营养组合方案，通常总能量的45%来自于碳水化合物类食物，36%-40%来自于脂肪类食物，16%-18%来自于蛋白质类食物。不管怎样，总能量的摄入应该满足对患者的体重管理需求，同时需要考虑去代谢调整目标（血糖、血脂等）、体力活动情况、食物偏好和可用性。

Q：糖尿病患者的碳水化合物需求是否与一般人群有所不同？

A：碳水化合物是人体主要的能量来源，也是对餐后血糖有最直接影响的营养物质。富含碳水化合物的食物有糖、淀粉和膳食纤维，它们对血糖的影响不同，有的能快速升高血糖，有的让血糖缓慢上升。因此糖尿病患者应该选择富含膳食纤维、维生素和矿物质，尽量少添加糖、脂肪和钠的食物。

我们并不清楚人类最佳的碳水化合物摄入量，不过对于非糖尿病成人至少每天推荐给予130克碳水化合物以满足大脑和机体新陈代谢的基本需求。

Q：糖尿病患者需要多少膳食纤维？

A：经常摄入充足的膳食纤维有助于降低糖尿病患者的全因死亡率。我们每摄入1000千卡能量需要给予14克的膳食纤维，谷物类食物中至少应该有一半是全谷物食物来保证日常的膳食纤维摄入量。此外，非淀粉类蔬菜以及水果和豆类能提供一些膳食纤维。

有极少的研究支持膳食纤维日摄入量超过50克时能降低糖化血红蛋白，但膳食纤维并非多多益善。如果过多摄入膳食纤维会引起胀气、腹胀和腹泻等。建议通过富含膳食纤维的食物来补充膳食纤维，而尽量少选择膳食补充剂的方式。

Q：血糖生成指数（GI）和血糖负荷（GL）在控制血糖中是否有帮助？

A：用GI和GL可以衡量食物对餐后血糖的影响，常常被我们用在指导糖尿病患者日常饮食应用中。不过两个系统评论指出，有关个体的GI和GL文献指出，在糖尿病和糖尿病高危人群中，GI和GL对患者的空腹血糖以及糖化血红蛋白并没有明显的影响，因此最新的共识指出GI和GL在临床护理中应用的实用性并没有得到有力证据支持。

Q：糖尿病患者总蛋白质需要量是多少？

A：目前，对于没有肾脏疾病的糖尿病或糖尿病前期患者蛋白质需要量的研究并不多。一些对比研究发现不同的蛋白质摄入量对糖尿病没有实质的影响。一项12周的研究对比了30%和15%的蛋白质摄入量中，前者在体重、空腹血糖、胰岛素需要量等指标上有一定改善。但是一项meta分析针对2013年的相关研究，研究周期从4-24周不等，蛋白质摄入量从25%-32%的高摄入组对比15%-20%的低摄入组，前者体重下降更多（2kg），糖化血红蛋白降低更明显（0.5%），但是两组的差异没有统计学意义。

Q：糖尿病患者的膳食脂肪和胆固醇摄入标准是什么？

A：美国国家医学院指出成年人的脂肪摄入量占全部能量的20%-35%。饮食模式中可以用较高脂肪含量的食物取代某些碳水化合物类饮食，而且已经有研究证明，较高的脂肪比例相比较低的脂肪比例膳食有助于改善血糖以及某些心血管疾病危险因素（血清HDL胆固醇和甘油三酯水平）。不过我们不能仅关注脂肪摄入量，还要关注其质量，尽量避免摄入含反式脂肪酸的合成食物。但是反刍类动物的肉类和乳制品中含有的反式脂肪酸因为量很少，可以安全食用。

胆固醇是维持机体健康非常重要的物质，现有的证据并不支持针对普通人给出胆固醇摄入量标准，因此对于糖尿病患者也没有相应的标准。不过血清胆固醇水平和胆固醇摄入量有关，而血清胆固醇又是心血管的高危因素，因此更多的研究需要来研究膳食胆固醇、血清胆固醇和心血管危险因素之间的相关性。

Q：脂类在2型糖尿病的预防中发挥着怎样的作用？

A：大型流行病学研究发现多不饱和脂肪酸的摄入量或其生物标志物与2型糖尿病风险降低有关。在一个亚洲进行的单盲病例对照研究（RCT）中，给予107名新诊断的糖耐量受损且有冠心病的患者每天补充1800毫克EPA（为期6个月），可以改善餐后甘油三酯、血糖、胰岛素分泌能力以及内皮功能。此外，在最近的多中心RCT中，受试者中有57%的糖尿病患者，年龄超过50岁，至少有一种心血管危险因素，另外还存在空腹甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低的情况，给予病例组患者2克icosapent（一种含有EPA的鱼油胶囊），分两次服用，对照组服用他汀类药物，前者心血管疾病发生率和死亡率较低，但是前者导致的住院率略高，亦存在心房颤动和严重出血情况。

共识建议糖尿病患者选择地中海膳食模式，这种膳食模式中富含坚果类食物，使用特级初榨橄榄油能够提供丰富的不饱和脂肪酸。

另外，虽然饱和脂肪酸的摄入量与糖尿病风险较高有关，但是有针对饮食和癌症相关的队列研究发现特定食物来源的饱和脂肪酸，比如乳制品、椰子油和棕榈油中的饱和脂肪酸与糖尿病风险降低有关。不过其他观察性研究并没有发现全脂乳制品摄入量和糖尿病风险有负相关。不过很可能因为上述研究中的脂肪类的食物来源不同，导致研究结果不一致。

医脉通编译整理自：Alison B. Evert, Michelle Dennison,Christopher D, et al. GardnerNutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report[J].Diabetes Care.2019,18(4)：1-24.