《糖尿病合并心血管疾病专家共识》发布！聚焦“精细化管理”与“3张全新用药路径”
导读：近日，《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》于《中华内科杂志》发布，为糖尿病合并心血管疾病患者的临床诊疗带来指导。
糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病，心血管疾病是2型糖尿病患者致死致残的主要原因。为规范糖尿病合并心血管疾病患者的诊疗，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心组织心脏科和内分泌科领域的专家，总结国内外相关学科研究进展及专家经验，制定本共识。
《共识》涵盖糖尿病合并心血管疾病（主要包括动脉粥样硬化性心血管病和心力衰竭）的诊断、药物治疗及危险因素管理等相关的临床重要内容，还针对特殊人群如糖尿病肾病、高龄（＞75岁）及心血管危重症等患者给出了具体的临床建议。（完整版《共识》链接，见文末）
7%、7%-8%、8%-9%——T2DM合并CVD患者的血糖的个体化目标
有关T2DM合并CVD患者的血糖控制目标，《共识》提出以下建议：
➤根据患者的年龄、病程、合并CVD的严重程度、低血糖风险等情况确定个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标。应特别注意防范低血糖。
➤年龄＜65岁、糖尿病病程＜10年、预期存活期＞15年、无严重CVD［如心力衰竭A期（前心力衰竭阶段）、B期（前临床心力衰竭阶段）或C期（临床心力衰竭阶段）或仅合并高血压、缺血性卒中］者，推荐HbA1c控制目标＜7%。
➤糖尿病病程＞10年、预期存活期5~15年、伴严重CVD［如合并ASCVD、心力衰竭C期（临床心力衰竭阶段）或D期（终末期心力衰竭阶段）拟进行进一步治疗（左心室辅助装置、移植）］者，推荐HbA1c控制目标7%~8%。
➤高龄（＞75岁）、糖尿病病程＞10年、预期存活期＜5年伴严重CVD者，推荐HbA1c控制目标8%~9%，但需避免高血糖所造成的直接损害。
130/80mmHg——糖尿病合并CVD的血压控制目标
在糖尿病合并心血管疾病的血压管理章节，《共识》建议：
➤糖尿病合并CVD降压目标＜130/80 mmHg，若不能耐受可放宽到＜140/90 mmHg。
➤糖尿病合并高血压，降压药物首选ACEI或ARB。
➤若血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg者，或单药治疗未达标者应联合降压治疗。
➤糖尿病合并冠心病患者，降压药物加用β受体阻滞剂。
➤糖尿病合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降压优先选择血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。
➤建议家庭血压监测（HBPM）。
➤建议动态血压监测（ABPM）。
➤糖尿病自主神经病变或血容量下降者、超过70岁、虚弱老年人，降压治疗应注意体位性低血压，避免使用可能加重病情的α受体阻滞剂和利尿剂。
糖尿病合并CVD的血脂管理——依ASCVD危险分层进行差异化管理
《共识》建议：所有糖尿病患者首先应进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险分层（表1），并采用相应的治疗目标。
表1 糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层
1.血脂检测和治疗目标
《共识》建议：
➤建议糖尿病患者检测空腹血脂水平：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、非HDL-C、载脂蛋白B（ApoB）。
➤糖尿病合并ASCVD 极高危患者血脂目标：LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C＜1.4 mmo/L（55 mg/dl）。次级目标非HDL-C＜2.0 mmol/L（80 mg/dl）。
➤糖尿病合并ASCVD 高危患者血脂目标：LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C＜1.8 mmo/L（70 mg/dl）。次级目标非HDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）。
➤20~39岁糖尿病合并心血管病中危患者血脂目标：LDL-C目标＜2.6 mmol/L（＜100 mg/dl），次级目标为非HDL-C＜3.4 mmol/L（130 mg/dl）。
2.降脂治疗手段
《共识》建议：
➤建议所有糖尿病患者采取健康生活方式，包括健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟、限制饮酒。如生活方式不能使血脂达到目标，采用下述措施。
➤建议采用中等强度他汀类药物作为调脂治疗首选药物。
➤当他汀类不能使LDL-C达标时，建议联合使用依折麦布。
➤当他汀类联合依折麦布不能使LDL-C达标时，如果为CVD极高危患者，建议联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。
➤CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG＞2.3 mmol/L，倾向于使用大剂量二十碳五烯酸乙酯（2g，2次/d）进一步降低CVD风险。
➤CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG＞2.3 mmol/L，可考虑使用贝特类进一步降低ASCVD风险。
➤不建议吉非罗齐与他汀类药物联合使用。
T2DM合并CVD患者的一线降糖药物选择（图1）
图1 T2DM合并CVD降糖药物治疗路径
一、T2DM合并CVD患者的一线降糖药物
《共识》建议：
➤如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为T2DM合并CVD患者的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍。
➤若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议具有心血管保护证据的GLP-1RA或SGLT-2i作为一线降糖药物。
➤若GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌证或不耐受，建议选用α-糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）作为一线降糖药物，但不建议合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。
二、T2DM合并CVD患者降糖药物联合治疗的优化方案
《共识》建议：
➤对于T2DM合并CVD患者，无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，建议在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物。
➤T2DM合并ASCVD患者可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT-2i（恩格列净、卡格列净），以减少心血管事件。
➤T2DM合并心力衰竭患者优先考虑联合使用SGLT-2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列净，以降低心力衰竭住院风险。若SGLT-2i存在禁忌证，可考虑联合GLP-1RA。
➤若存在二甲双胍、GLP-1RA及SGLT-2i使用的禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。
➤如合并心力衰竭，不建议联合噻唑烷二酮类药物和沙格列汀，若上述药物应用均存在禁忌证或不耐受，推荐联合基础胰岛素。
T2DM合并CVD伴CKD患者的降糖药物选择（图2）
《共识》建议：
➤若患者无禁忌并可耐受，推荐二甲双胍为T2DM合并CVD伴CKD患者的起始用药。
➤建议在二甲双胍基础上优先联合有心、肾获益证据的SGLT-2i或GLP-1RA。
➤若上述联合治疗血糖依然不达标，可根据患者的心肾功能、血糖、体重等情况进一步选择作用机制不同的联合用药方案或起始胰岛素治疗。
➤若存在二甲双胍禁忌证或不耐受，建议具有心、肾获益证据的SGLT-2i或GLP-1RA作为一线降糖药物。
➤CKD 3b~5期患者建议胰岛素治疗，若患者拒绝胰岛素治疗，尽可能选择不经肾脏排泄、对心脏无影响的口服降糖药物。
图2 T2DM合并CVD伴CKD的降糖药物治疗路径
注：
➤若患者合并ASCVD伴CKD，建议首选联合SCLT-2i（恩格列净、卡格列净）或GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）；
➤若患者合并心力衰竭伴CKD，建议首选联合SCLT-2i（卡格列净、达格列净、恩格列净）；
➤利格列汀和罗格列酮用于CKD 1-5期的患者均无需调整剂量，但沙格列汀、噻唑烷二酮类有增加心力衰竭发生的风险，应尽量避免在合并心力衰竭的患者中使用。
T2DM合并CVD患者的胰岛素使用
《共识》建议：
➤出现明显高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态、应激情况，以及经生活方式和口服降糖药治疗后血糖仍未达标时，推荐启动胰岛素治疗。
➤对于严重高血糖（随机血糖＞10 mmol/L）的ACS患者，建议以胰岛素为基础的降糖治疗，并根据患者的具体情况确定个体化的血糖控制目标，ACS患者避免低血糖与控制高血糖同等重要。对于接受冠脉旁路移植术的患者，围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。
➤胰岛素治疗与体重和低血糖风险增加相关，对伴有心力衰竭的T2DM患者，推荐优先使用其他有明确心力衰竭获益的降糖药物。
➤目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。多数国家和地区指南推荐起始使用基础胰岛素，包括甘精胰岛素、德谷胰岛素和地特胰岛素等。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。胰岛素起始及调整方案见图3。
图3 胰岛素起始及调整方案
特殊糖尿病人群的管理
一、心血管危重症T2DM患者的血糖管理
《共识》建议：
➤加强血糖监测并控制血糖在7.8~10.0 mmol/L可以使危重症患者获益。
➤如血糖持续超过10.0 mmol/L，应起始胰岛素治疗。
➤对低血糖易感者可以根据患者的临床及合并症状况确定个体化血糖控制目标。
➤强烈推荐给予静脉胰岛素输注控制血糖，胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，并应避免发生严重低血糖。
➤建议采用快速血糖仪频繁进行毛细血管血糖监测。目前CGM在临床预后、安全性或成本效益的数据不足，暂不推荐应用于危重症监护。
二、高龄（＞75岁）T2DM合并CVD患者的用药特点
《共识》建议：
➤高龄T2DM患者低血糖风险增加，合并CVD时低血糖可能导致更严重的后果，降糖药物推荐优选低血糖风险较低的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA等。
➤高龄T2DM患者血糖目标应合理放宽，但所有患者都应避免因高血糖出现症状或急性高血糖并发症。
➤高龄T2DM患者的降糖药物选择，需要根据患者所处的糖尿病发展阶段、当时的血糖水平，以及个体化的特点进行选择，在进行降糖药物选择时需要把药物安全性以及预防糖尿病急性并发症作为优先考虑的因素。
完整版共识链接：http://rs.yiigle.com/CN112138202105/1317500.htm
参考资料：国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心,孙艺红,陈康,陈歆,等.糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识[J].中华内科杂志,2021, 60(5): 421-437. DOI: 10.3760/cma. j.cn112138-20201208-00999.