中国首部《老年甲状腺疾病专家共识》重磅发布！“40条推荐意见”与“3幅流程图”，一文整理

导读：为了提高我国老年人甲状腺疾病的临床诊疗水平，促进健康老龄化，中华医学会老年医学分会，老年内分泌代谢疾病学组、中华医学会内分泌学分会甲状腺学组联合制定了首部《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识》。

为老年医学科、内分泌与代谢病科和全科医生对老年人甲状腺疾病的诊疗决策与健康管理提供依据。（文末附完整版指南下载链接）

本《共识》包括５个部分，共提出４０条推荐意见：

1.老年人甲状腺疾病的流行病学；

2.老年人甲状腺疾病的实验室、影像学和细胞学检查及综合评估与筛查；

3.老年人甲状腺功能亢进症（临床甲亢及亚临床甲亢）；

4.老年人甲状腺功能减退症（临床甲减及亚临床甲减）；

5.老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌。

一、老年人甲状腺疾病的流行病学

中国３１省市７８４７０例流行病学调查结果显示（表１），甲状腺疾病总体患病率为５０.９６%，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群，亚临床甲减在老年人中最常见，患病率近２０%，大多数属于轻度亚临床甲减，仅有１０%的患者促甲状腺激素（TＳＨ）水平≥１０ｍＵ/Ｌ。

推荐１：老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见，应引起关注。

推荐２：增龄主要影响ＴＳＨ正常范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常患病率的主要因素。

二、老年人甲状腺疾病的实验室、影像学和细胞学检查及综合评估与筛查

推荐３：老年人ＨＰＴ轴随增龄变化，主要表现为血清ＴＳＨ水平升高、Ｔ３水平下降。

推荐４：推荐采用老年综合评估（CGA）方法，全面评估老年人甲状腺疾病及其干预方法对整体健康状态的影响；在疾病初始状态、调整治疗方案时更应进行评估，以指导个体化干预。

CGA评估项目主要有日常生活能力包括基本日常生活能力（ＢＡＤＬ）、工具性日常生活能力（ＩＡＤＬ）和高级日常生活能力（ＡＡＤＬ）；移动/平衡能力；理解/交流能力包括认知能力；心理与情绪如抑郁、焦虑评估；营养不良评估；肌少症（握力、６ｍ步行速度、身体成分分析）和衰弱（Ｆｒｉｅｄ衰弱表型，ＦＲＡＩＬ量表）评估；生活质量评估。

推荐５：建议老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减，尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人，筛查指标首选血清ＴＳＨ。

推荐６：不建议对社区老年人普遍进行甲状腺超声筛查甲状腺结节。

三、老年人甲状腺功能亢进症

1.临床甲亢

推荐７：老年人甲亢的常见病因包括Graves 病、毒性多结节性甲状腺肿及高功能腺瘤；血清ＴＲＡｂ检测、甲状腺超声以及放射性核素静态显像有助于病因鉴别。

推荐８：老年患者常表现为淡漠型甲亢，更易发生心房颤动、心功能不全等心血管并发症，出现危象的患者缺乏高热等典型表现，应注意识别和评估；推荐治疗前、后进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。

推荐９：病情较轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者，首选抗甲状腺药物治疗；生存期短或不适合行放射碘或手术治疗的毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤患者，也可选择抗甲状腺药物长期维持治疗。

推荐１０：老年患者抗甲状腺药物起始剂量不宜过大，推荐甲巯咪唑每日总量５-２０ｍｇ或丙硫氧嘧啶每日总量５０~３００ｍｇ，疗程１２~１８个月或小剂量长期维持。

推荐１１：抗甲状腺药物的严重不良反应有粒细胞缺乏和肝损害，老年患者发生严重不良反应的风险更高，治疗前及治疗期间应监测白细胞总数和肝功能，让患者及家属知情。

推荐１２：伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的Graves病甲亢、毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤，首选放射碘治疗；必要时，放射碘治疗前、后（３~７ｄ开始） 给予甲巯咪唑治疗控制甲状腺功能。

推荐１３：巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲旁亢时，可选择手术治疗。

推荐１４：注意识别老年人甲状腺危象患者，采用综合治疗，包括抗甲状腺药物、无机碘化物、糖皮质激素、β肾上腺素受体阻断剂、去除诱因以及治疗其他伴随疾病等。

注：TRAb：促甲状腺激素受体抗体；ATD：抗甲状腺药物

图1 老年人临床甲亢和亚临床甲亢临床诊治流程图

2.亚临床甲亢

推荐１５：老年人血清ＴＳＨ降低伴甲状腺激素水平正常，需在３个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲亢。

推荐１６：老年亚临床甲亢患者均应进行心血管系统、骨质疏松与骨折、认知功能损害与痴呆等风险评估，推荐进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。

推荐１７：建议对老年亚临床甲亢患者采取个体化的治疗策略，推荐结合亚临床甲亢相关风险的严重程度、病因、年龄和血清ＴＳＨ水平进行分层管理。

推荐１８：老年人重度亚临床甲亢推荐予以抗甲亢治疗；轻度亚临床甲亢酌情考虑治疗，如轻度亚临床甲亢伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各种心脏疾病，建议予以抗甲亢治疗；不同病因的内源性亚临床甲亢治疗方法与临床甲亢相似。

四、老年人甲状腺功能减退症

1.临床甲减

推荐１９：老年临床甲减患者甲状腺激素替代治疗首选Ｌ-Ｔ４，不推荐单独应用Ｌ-Ｔ３或者干甲状腺片。

推荐２０：老年临床甲减患者治疗前需进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善；并根据患者年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等制定个体化治疗方案。

推荐２１：老年人甲减的控制目标需个体化：

➤无心脏疾病或心脏疾病危险因素的６０~７０岁老年患者，可将ＴＳＨ控制在正常值范围上１/２；

➤７０岁以上的老年患者，血清ＴＳＨ控制目标应在４~6ｍＵ/Ｌ，有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清ＴＳＨ应控制在６~７ｍＵ/Ｌ。

推荐２２：老年甲减治疗的Ｌ-Ｔ４治疗推荐采用低起始剂量，约０.５~１.０ μｇ•ｋｇ－１•ｄ－１起始，每次调整剂量为１２.５ ~ ２５ μｇ，患缺血性心脏病的老年患者起始和调整剂量宜更小。

推荐２３：推荐老年甲减患者治疗初期每４~6周监测甲状腺功能相关指标，ＴＳＨ达标后每６~１２个月复查１次甲状腺功能。

推荐２４：老年甲减的治疗需注意药物相互作用和Ｌ-Ｔ４替代治疗过度的风险。

推荐２５：对于甲状腺功能正常病态综合征（ＥＳＳ）的老年患者不建议给予甲状腺激素治疗。

ＥＳＳ也称为低Ｔ３ 综合征、非甲状腺病态综合征（ＮＴＩＳ），并非是甲状腺本身病变，而是由于重病、饥饿、营养不良、大型手术和创伤等导致的循环甲状腺激素水平减低，是机体的一种保护性反应ꎮ ＥＳＳ 是老年人常见的非甲状腺本身疾病造成的甲状腺激素改变，特征为血清ＦＴ３、ＴＴ３ 减低、反三碘甲腺原氨酸（ｒＴ３）水平升高、ＴＴ４ 正常或者轻度减低、ＴＳＨ 水平正常。

老年人甲减临床诊治流程见图2。

注：TSH：促甲状腺激素；L-T4：左甲状腺素；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体

图2 老年人临床甲减和亚临床甲减临床诊治流程图

2.亚临床甲减

推荐２６：诊断亚临床甲减的依据是：血清ＴＳＨ水平增高，而ＴＴ４和ＦＴ４正常，２~３个月重复测定仍然为相似结果，还需排除其他原因引起的血清ＴＳＨ增高，方可诊断。

推荐２７：老年亚临床甲减患者ＴＳＨ≥１０ｍＵ/Ｌ时心血管事件的发生风险升高；Ｌ-Ｔ４治疗能否改善老年亚临床甲减患者心血管相关结局、认知功能及症状，目前尚不明确。

推荐２８：老年亚临床甲减患者Ｌ-Ｔ４治疗需谨慎，建议加强CGA，及时发现衰弱进展或者改善；推荐基于ＴＳＨ升高程度、年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素及合并疾病进行个体化Ｌ-Ｔ４替代治疗。

老年亚临床甲减临床诊治流程见图２。

五、老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌

推荐２９：对有甲状腺结节的老年患者，应详细询问病史，完善体格检查，推荐测定血清ＴＳＨ，并行颈部超声。

推荐３０：对有甲状腺结节的老年患者，如ＴＳＨ水平低于正常范围下限，推荐考虑核素扫描，排除自主功能性甲状腺腺瘤。

推荐３１：对有甲状腺结节的老年患者，如ＴＳＨ正常或升高，推荐结合超声、细胞学评估判断结节性质；同时，应采用甲状腺细胞病理学Ｂｅｔｈｅｓｄａ报告系统，并根据细胞学结果给予相应的处理。

推荐３２：对于老年良性结节患者，推荐以随访为主，随访频率应结合超声风险、临床症状和体征，不推荐ＴＳＨ抑制治疗。

推荐３３：老年人囊性或囊性为主的甲状腺结节，可考虑行无水酒精注射治疗；如甲状腺良性结节出现局部压迫症状、美观问题及治疗后多次复发，可采用超声引导下热消融治疗。

推荐３４：老年人甲状腺良性结节导致明显压迫症状、结节位于胸骨后或纵隔内或临床考虑有恶变，可以手术。

推荐３５：对老年分化型甲状腺癌患者治疗前应注重CGA和生存预期、分化型甲状腺癌风险个体化评估。

推荐３６：经过严格评估获益和风险，少数乳头状甲状腺微小癌患者可在经验丰富医疗团队的管理下选择积极观察。

推荐３７：大部分老年分化型甲状腺癌患者，首选全甲状腺切除术；部分低危分化型甲状腺癌患者，如基础状况较差，可考虑腺叶切除。

推荐３８：老年分化型甲状腺癌患者术后１３１Ｉ治疗应基于复发风险，１３１Ｉ治疗前应注意评估患者肾功能，在大剂量治疗时可适当减少１３１Ｉ剂量。

推荐３９：老年分化型甲状腺癌患者术后ＴＳＨ的控制目标基于双风险评估，即持续/复发风险、ＴＳＨ抑制治疗不良反应的风险，在治疗前、后应加强CGA，及时发现衰弱进展或者改善；追踪随访心血管和骨骼健康状况，必要时适当放宽ＴＳＨ控制目标。

推荐４０：老年分化型甲状腺癌患者术后应持续监测Ｔｇ、ＴｇＡｂ以评估治疗反应。

老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程见图３。

注：TSH：促甲状腺激素；FNAB：细针穿刺活检；AUS：非典型病变；FLUS：滤泡性病变；FN：滤泡性肿瘤；SFN：可疑滤泡性肿瘤；PTMC：乳头状甲状腺微小癌

图3 老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程图

指南全文链接：http：//rs.yiigle.com/CN311282202105/1322923.htm

来源：中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组,中华医学会内分泌学分会甲状腺学组,中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（２０２１）[J].中华内分泌代谢杂志.２０２１年５月第３７卷第５期.