ASCO首次发布恶性胸膜间皮瘤临床实践指南！
导读
恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种预后不良的侵袭性肿瘤，晚期不能手术切除的患者的中位总生存期约为12个月。鉴于这种恶性肿瘤的罕见性，目前几乎没有大型的随机试验，对这个疾病的诊疗也缺乏指导意见。
近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于治疗恶性胸膜间皮瘤的临床实践指南，内容主要是恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及治疗的建议，包括化疗，手术和放疗，于2018年1月18日在《临床肿瘤学杂志》上在线发表。
本次临床实践指南主要解决五个重要的临床问题：
（1）准确诊断MPM的最佳方法是什么？
（2）在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？
（3）MPM患者的一线和二线全身治疗方案是什么？
（4）手术治疗MPM有何作用？
（5）何时使用放射治疗？
本文将重点对恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及化疗、放疗的主要建议进行阐述。
诊断
准确诊断MPM的最佳方法是什么？包括：（a）胸腔穿刺术（b）细针穿刺活检（c）胸腔镜活组织检查（d）开放性胸膜活检。
建议1.1：当患者出现症状性胸腔积液时，临床医生应进行初始胸腔穿刺术，并将细胞学检查结果作为可能的胸膜间皮瘤初始评估（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.2：对于计划接受抗肿瘤治疗的患者，强烈建议进行胸腔镜活检。这将：（a）增强临床分期的准确性; （b）可以进行组织学确诊; （c）能够更准确地测定间皮瘤（上皮，肉瘤样，双相）的病理亚型;（d）活检组织可用于额外的研究（如分子分析）（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。
建议1.2.1：在进行胸腔镜活组织检查时，建议尽量保证最小切口数目（2个或更少），理想情况下切口应放置在随后明确切除的区域，以避免肿瘤植入胸壁（建议类型：以证据为基础;证据质量：高;推荐强度：强）。
建议1.3：在计划接受治疗的可疑间皮瘤患者中，如果无法进行胸腔镜手术，应该进行胸膜活检。鼓励尽可能小的切口（建议一般为6厘米或更小）（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐力度：中等）。
建议1.4：对于不适应于胸腔镜活检或开放性胸膜活检，无胸腔积液的患者，临床医师应对可接近的病灶进行细针穿刺活检（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中级;推荐强度：强）。
建议2.0：胸水细胞学评估可以作为间皮瘤的初步筛查试验，但不是一个足够敏感的诊断试验。无论何时需要明确的组织学诊断时，可通过胸腔镜或CT引导的活检以明确诊断（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议3.0：免疫组织化学应作为组织学检查的补充，使用预期间皮瘤阳性的选定标记（如calretinin，角蛋白5/6和核WT1）以及间皮瘤中预期为阴性的标记（如CEA，EPCAM， Claudin 4，TTF-1）。这些标志物应该可以作为其他标志物的补充，以解决特定情况下的鉴别诊断（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议4.1：间皮瘤应报告应明确为上皮性，肉瘤样或双相性，因为这些亚型具有明确的预后意义（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。
建议4.2：对于有足够组织的手术，胸腔镜或开放性胸膜活检中，可进行间皮瘤上皮与肉瘤样成分的进一步分型和定量（推荐类型：非正式共识;推荐强度：中等）。
建议5.0：此时正在评估的基于非肿瘤组织的生物标记物不具有预测结果或监测肿瘤反应的敏感性或特异性，因此不推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;强度推荐度：中等）。
建议6.0：肿瘤基因组测序目前在间皮瘤的研究基础上进行，并可能在不久的将来在临床应用，但目前不推荐使用（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
分期
在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？（a）CT（b）正电子发射断层扫描（PET）/ CT（c）磁共振成像（MRI）（d）纵隔镜检查（e）胸腔镜检查（f）腹腔镜检查（g）支气管内超声检查。
建议1.1：对于间皮瘤患者推荐使用的胸部CT扫描和上腹部静脉造影作为初始分期判断依据。（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.2：FDG PET / CT通常用于间皮瘤患者的初始分期检查。在没有考虑进行明确的手术切除的患者中可以省略（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.3：如果在胸部和上腹部CT或PET / CT上观察到提示腹部转移性疾病的异常，则应考虑进行专门的腹部（+/-盆腔）CT扫描，优选静脉或口服造影剂对比（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.4：可以通过MRI（最好具有IV对比度）进一步评估肿瘤侵入膈肌，胸壁，纵隔和其他区域（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
建议1.5：对于正在考虑进行外科肿瘤细胞细胞减灭术的患者，如果存在纵隔淋巴结，应考虑使用纵隔镜和/或支气管内超声（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐力度：强）。
建议1.6：如果在初次PET/ CT或胸部CT扫描中检测到对侧胸膜异常，可采用对侧胸腔镜检查以排除对侧疾病（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等） 。
建议1.7：对于影像学上腹腔内有可疑疾病且无其他手术禁忌证的患者，强烈建议进行腹腔镜检查（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强） 。
建议2.1：目前的AJCC / UICC分期仍然难以应用于T和N两个部分的临床分期，因此在预测预后方面可能不准确。医生应该认识到，在临床I / II期患者中，手术可能会出现升期（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。
建议3.1：间皮瘤测量的最佳方法需要放射科医师的专业知识，根据修订的RECIST标准在间皮瘤中确定CT的测量部位。这种方法需要计算最多六个测量位点的总和，垂直于胸壁或纵隔测量至少1厘米的厚度，在三个CT断面的每一个上不超过两个位置，轴向间隔至少1厘米（推荐类型：证据为基础;证据质量：中级;推荐强度：强）。
建议3.2：通过CT扫描评估肿瘤体积可以增强临床分期的判断，提供预后信息，但目前仅限于研究，因此不推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议3.3：建议根据根据RECIST标准连续CT扫描确定肿瘤反应分类（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
化疗
建议1.1：建议间皮瘤患者应用化疗，因为它能改善生存和生活质量（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.2：对于无症状上皮组织和最小胸膜疾病的非手术患者，可在开始化疗前进行密切观察（推荐类型：非正式共识;推荐强度：中等）。
建议1.3：PS评分为2的患者可单独提供单药化疗或姑息治疗。 PS≥3的患者应接受姑息治疗（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中等）。
建议2.1：对于间皮瘤患者推荐的一线化疗方案是培美曲塞联合铂类。也应该给患者提供参加临床试验的选择（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）
建议3.1：将贝伐单抗加入基于培美曲塞的化疗可改善部分患者的存活率，因此可用于无贝伐单抗禁忌证的患者。随机临床试验显示贝伐单抗联合顺铂/培美曲塞有益;卡铂/培美曲塞加贝伐单抗的数据不足以提供明确推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：中等）
建议3.2：贝伐珠单抗不推荐用于PS 2，严重心血管合并症，不受控制的高血压，年龄> 75，存在出血或凝血风险，或贝伐单抗其他禁忌症的患者（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度： 中等）。
建议4.0：在不能耐受顺铂的患者中，可以使用卡铂作为顺铂的替代品（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议5.1：以培美曲塞为基础的二线治疗，可用于培美曲塞一线化疗疾病控制时间持续6个月以上的胸膜间皮瘤患者（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐强度： 中等）。
建议5.2：鉴于二线化疗在间皮瘤患者中的活性非常有限，建议参与临床试验（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议5.3：对于不能进行临床试验的患者，长春瑞滨可作为二线治疗（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中等）。
建议6.1：无症状的上皮间皮瘤患者和非手术候选患者的低肿瘤负荷患者，可在开始全身治疗前进行观察（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中等）。
建议6.2：一线培美曲塞化疗应进行4至6个周期。对于疾病稳定或有反应的患者，推荐在此时休息一次（建议类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中等）。
建议6.3：没有足够的证据支持在间皮瘤患者中使用培美曲塞维持治疗，因此不推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐强度：强）。
放疗
建议1.1：一般不应提供预防性照射，以防止病灶复发（建议类型：基于证据;证据质量：高;推荐力度：中等）。
建议1.2：建议对切除干细胞、组织病理学阳性的患者提供辅助放疗（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
建议2.1：放疗应作为缓解症状性疾病的有效治疗方式（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议2.2：建议对间皮瘤患者给予其他疾病的标准治疗方案（8 Gy×1分，4 Gy×5分或3 Gy×10分）（推荐类型：基于证据;证据质量：中级;推荐强度：强）。
建议3.0：放射治疗可能提供给局部无症状复发的患者。剂量分割取决于疾病的部位和范围，应由放射肿瘤医师与患者协商确定（推荐类型：非正式共识;推荐强度：中等）。
建议4.1：可以为接受非肺保护性减瘤手术（EPP）的患者提供胸腔内辅助放射治疗，最好在具有这种间皮瘤治疗经验的中心进行（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议4.2：胸腔新辅助放射治疗可能提供给进行非肺保护性减瘤手术的患者。这种潜在的毒性不确定，只应在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
建议5.1：胸腔内辅助调强放射治疗可以推荐给进行肺保留细胞减灭术（P / D或EPD）的患者。这种潜在的毒性不确定，只应在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
建议5.2：由于潜在的严重肺部毒性，新辅助放疗不建议对肺保留减瘤术患者应用（推荐类型：非正式共识;推荐强度：强）。
建议6.1：对于姑息性放疗，电子，二维，三维和调强放疗可能是适合的，取决于治疗目标和风险器官的位置（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议6.2：对于辅助或新辅助半胸部放射治疗，可以提供3D或IMRT，尊重风险器官指南。质子治疗可以考虑在具有丰富经验的中心进行，最好是在临床试验的情况下（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议7.0：建议标准剂量测定指南用作辐射毒性确定的预测指标（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
参考文献：
Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline.J Clin Oncol.2018.
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