癌前病变（二） 胆总管畸形怎么办，看这篇综述就够了

导读

胆总管囊肿是肝外胆道和/或肝内胆管的先天性囊性扩张。由于胆总管在各种胆总管囊肿中的参与程度不同，以及对上皮标志物的新认识，其最新的术语为胆总管畸形。

胆总管畸形在亚洲人群中更常见，被认为是一种癌前病变，有2.5~26%进展成胆囊癌和胆管癌等恶性肿瘤，但迄今其致癌机制尚未阐明。女性胆总管畸形发生率比男性高出3~4倍。

目前缺乏胆总管畸形致癌风险的精确数据。该综述的主要目的是评估胆总管畸形恶性肿瘤的发病率，以及确定不同类型的畸形之间可能的差异，调查有或无手术的胆总管畸形患者发生恶变的风险。

研究内容

研究者检索了PubMed和Embase在1995年~2016年发表的相关文章。共有18项研究被纳入分析，均为回顾性、NOS评分≥5和牛津循证医学中心分级≥4的研究。

18项研究共纳入了2904例患者，其中1655名（57.0％）是亚裔和西班牙裔，669名（23.0％）是非亚裔; 其余患者未知。2636名患者性别已知， 其中1925名（73.0％）是女性。

恶性肿瘤的发生率

2904例患者中，有312例（10.7％）出现恶性肿瘤。其中212例（7.3％）为手术时就已存在的肿瘤，100例（3.4％）为术后随访期间发生肿瘤。有10项研究提供了恶性肿瘤患者生存的信息，报告的死亡率为45％~100％。

在这100例术后出现恶性肿瘤的患者中，42例（42.0％）接受了囊肿引流手术，36例（36.0％）接受了囊肿切除术及术后Roux-en-Y肝空肠吻合术（以下简称囊肿切除术），22例（22.0％）治疗未知。

手术方式与恶变风险

之前认为胆总管畸形致癌可能与胆总管上皮异常增生和上皮化生有关，手术切除整个受影响的胆道，随后建立胆管消化道吻合，可以预防恶性肿瘤发生。

胆肠吻合可以是肝空肠吻合或肝十二指肠吻合。肝十二指肠吻合术与更多的并发症相关，如胆管炎和胆汁返流，并伴有恶变。因此，完整的囊肿切除术后Roux-en-Y肝空肠吻合术是目前的标准手术。

此前，囊肿引流手术因为能保留胆囊，所以颇受欢迎，但因为胆道上皮异常保留在原位，所以可能有更高的恶变风险。

这些假设得到了本发现的证实，9项研究（1577例患者）报告了治疗方式和患者转归， 1270例采用囊肿切除术，其中24例发生恶性转化；304例采用囊肿引流术，其中56例发生恶性转化（P <0.001）。

接受囊肿引流术的患者发生胆道恶性肿瘤的风险比接受囊肿切除术的患者高，比值比为3.97（95％CI,2.40-6.55）。这意味着接受了引流术的患者恶变风险是增加的。

胆总管畸形患者如果发生恶性肿瘤，则预后差，5年生存率仅为5％。因此，即使囊肿切除术后并发症发生率为15％~20％，仍然建议接受过引流手术的患者再次进行囊肿切除术。

恶性肿瘤发生的中位年龄

本荟萃分析中，诊断为胆总管畸形的中位年龄为36岁。之前的研究强调年龄是一个可能的风险因素，人认为恶性肿瘤的风险随着年龄的增加而增加。 Nicholl等报道30岁以下人群患者的恶性肿瘤风险为零，而51岁以上人群的风险为50％。

这与本系统综述发现的趋势相似，14项研究记录了患者发展为恶性肿瘤的中位年龄，为49.5岁。比一般胆管癌人群发病年龄（中位年龄65岁）提前了20年。因此，当确诊为胆总管畸形时，即使是无症状的老年患者也需要进行完整的囊肿切除术。

每项研究中胆总管畸形患者发现恶性肿瘤的中位年龄。图中蓝色圆圈表示研究样本相对大小，红色圆圈表示胆管总畸形的相对发生率。

胆总管畸形的类型与恶性肿瘤

2304例患者胆总管畸形类型已知，大多数患者（2049例，88.9％）有TodaniⅠ型或Ⅳ型畸形，59例（2％）为Ⅱ型或Ⅲ型，196例（8.5％）为Ⅴ型。

胆总管畸形Todani分类

本研究发现不同类型的胆总管畸形之间恶性肿瘤发病率没有差异，但是术后恶变率有明显差异。与Ⅱ型或Ⅲ型胆总管畸形患者相比，Ⅰ型或Ⅳ型患者的恶变风险显着增加。

这种差异可能与不同畸形的病因有关。Ⅰ、Ⅳ型伴有异常胰胆管结合，胰腺分泌物长期反流进入胆道可能导致胆道上皮恶性变性。

由于Ⅱ型或Ⅲ型畸形与胰胆管结合部异常无关，它们可能具有不同的致病机制。V型仅涉及肝内胆管畸形，通常需要肝移植。

由于Ⅰ型或Ⅳ型畸形患者恶性转化的风险较高，这些患者术后需密切随访。

总结

这项荟萃分析的结果显示，高达11％的胆总管畸形患者会发展为恶性肿瘤。进行囊肿引流术发生恶性肿瘤的风险是囊肿切除术的患者的4倍，尤其是I型或IV畸形患者。当确诊为胆总管畸形时，即使是无症状的老年患者也需要进行完整的囊肿切除术。

参考文献：

Ten Hove A, de Meijer VE, Hulscher JBF, de Kleine RHJ. Meta-analysis of risk of developing malignancy in congenital choledochal malformation. Br J Surg. 2018 Feb 26. doi: 10.1002/bjs.10798.

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