结肠镜检查降低CRC死亡率又添新证据，为何我国结直肠癌生存率只有美国一半？

导读

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，据2015年权威数据显示,结直肠癌的发病率和疾病相关的死亡率在国内外均高居癌症谱前三位。最近一项大型病例对照研究显示，结肠镜检查可显着降低结直肠癌（CRC）的发病率和特定的CRC相关死亡率。

该研究由美国印第安纳州印第安纳波利斯Roudebush VA医学中心的Charles J. Kahi博士和佛蒙特州White River Junction VA医学中心的Heiko Pohl博士领导，于3月12日在 Annals of Internal Medicine上发表。

结肠镜检查在退伍军人事务（VA）医疗保健系统中广泛用于预防结直肠癌（CRC），但其对CRC死亡率的影响尚不清楚。为了确定结肠镜检查是否与退伍军人降低的CRC死亡率有关，以及它的作用是否因CRC的解剖位置不同而不同，Kahi博士开展了这样研究。

研究内容

该研究纳入了美国退伍军人事务部（VA）- 医疗保险和医疗补助服务数据库在2002年1月1日至2008年12月31日期间鉴定出的4964名患有CRC的退伍军人。所有人都在50岁或以上的年龄接受了CRC诊断，并且在52岁或以上死于CRC。

这些病例患者的性别和年龄以4比1的比例与19,856名没有CRC病史的对照患者匹配。研究人群的平均年龄为71.7岁，男性为99.3％。

在退伍军人中，暴露于结肠镜检查的时间从1997年至CRC诊断前6个月确定。在校正潜在的CRC风险混杂因素后计算优势比。这些因素包括种族，社会经济地位，合并症如糖尿病和缺血性心脏病，吸烟，使用非甾体抗炎药以及CRC家族史。

Charlson合并症指数的平均合并症评分显著高于对照组，退伍军人患者对结肠镜检查的暴露显著降低（13.5％比26.4％P <0.001）。

研究结果

在688例病例中，67.8％接受结肠镜检查作为诊断指征，5250名对照患者中有60.9％接受了结肠镜检查。此外，15.5％的退伍军人和21.3％的对照患者接受了结肠镜检查，16.0％的病例和17.8％的对照患者接受了结肠镜检查（P <0.001）。在退伍军人中，结肠镜检查和CRC诊断的中位时间为43.5个月。

癌症分为右侧，包括盲肠，升结肠，肝弯曲或横结肠，或左侧，包括脾曲，降结肠，乙状结肠或直肠。左侧结肠癌患者的生存获益比右侧结肠癌患者更明显（分别为72％和46％;校正比值比[OR]分别为0.28和0.54）。

在接受筛查结肠镜检查的退伍军人亚组中观察到相同的趋势（调整整体OR，左侧癌症为0.30：0.20，右侧癌症为0.48）。当CRC诊断和结肠镜检查暴露的时间间隔不同时，这些发现并没有改变。

结论

结肠镜检查与左侧和右侧CRC的死亡率降低相关。

“这些发现证实，进行结肠镜检查和结肠癌筛查可以降低结直肠癌的死亡率，并改善患者的预后。”

美国马萨诸塞州波士顿Dana-Farber癌症研究所胃肠癌临床肿瘤学专家和胃肠癌中心临床主任Jeffrey Meyerhardt博士在接受评论时表示。

“自2001年以来，结肠镜检查的使用呈指数增长，反映了美国较大人群使用结肠镜检查的趋势。这些数据进一步支持了结肠镜检查可以降低CRC的风险。”

诺福克东弗吉尼亚医学院医学教授兼首席胃肠病学专家David A. Johnson博士评论道。

结直肠癌是全世界仅次于肺癌的“癌症大户”，为我国五大常见恶性肿瘤之一。结直肠癌起病隐匿，病程较长，预后与早期诊断密切相关。肠镜检查是发现早期肠癌的最直接、最有效手段。如能在肠癌的早期明确诊断，将大大提高治疗效果，减少治疗费用，缩短治疗时间，提高术后生活质量。多数早期结直肠癌患者可以治愈，5年生存率可达到90％，而晚期则不足10％。

基于“腺瘤一不典型增生一癌”癌变模式的理论，大部分结直肠癌来源于良性腺瘤性息肉癌变，而从息肉到癌变通常需要5～15年。大量研究证据表明，结直肠癌筛查可以降低疾病的发病率和死亡率，并有助于降低患者的医疗成本。

美国CRC早筛获益

随着物质生活水平的不断提高及饮食结构的改变，我国结直肠癌的发病率呈现逐渐上升的趋势。相较之下，北美近20年来结直肠癌的发病率和病死率却下降明显。发病率从1976年的60．5／10万人降到2005年的46．4／10万人；在2008—2011年间，发病率持续以每年约4％的速度下降。1990--2007年间，病死率也降低了近35％，2011年的病死率较峰值时下降约47％。

究其原因，除了饮食生活方式的优化调整、高危环境因素的接触减少以外，这与美国较早开展结直肠癌筛查有关，1975年美国率先在大规模人群中推广肠癌早筛检测。更重要的是，结直肠癌筛查的参与率与筛查效果关系密切，在美国49个州的死亡率有显著性下降，其50％归因于筛查参与率的提升。

在美国50～75岁的成年人中，2013年参与筛查的人群已达54％，如前所述病死率下降明显，预计2018年结直肠癌筛查参与率高达80％。目前，估计每年有多达1400万美国人接受结肠镜检查。

中国CRC筛查任重道远

逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。

然而据中华医学会消化内镜分会诊疗数据分析。2012年中国可开展消化内镜诊疗的机构数目为6128家，共有消化内镜医师26203名，共完成消化内镜诊疗2877万例。其中结肠镜检查量为583.2万例次。仅覆盖了高危人群的1.98%。

1.推荐各医院单位加强对早期结直肠癌及癌前病变筛查的宣传教育 

早期结直肠癌病例临床上多无症状, 以无症状检查发现的居多, 其次是因便血、腹痛、大便习惯改变等症状行结肠镜检查时发现的。

早期结直肠癌筛查能否有效开展, 很大程度上取决于人群对筛查的依从性, 所以应该普及结直肠癌筛查的相关知识, 进行全民结直肠癌筛查的教育, 使不具有专业医学知识的广大人群能够了解结直肠癌筛查的作用和意义, 可以实现早期发现、早期诊断和早期治疗, 让高危人群主动到医院进行结肠镜检查。

2.推荐对社区医生进行早期结直肠癌及癌前病变筛查教育 

社区医生是绝大部分患者就诊的首诊医生。一方面, 他们可以成为对人群进行结直肠癌肿瘤筛查的主要实行者; 另一方面, 也要求其既能从思想上重视筛查工作的必要性, 又能从业务上具备顺利开展筛查工作的能力, 因此, 需要对其系统地进行早期结直肠癌及癌前病变筛查、诊断、治疗、随访的有关知识的培训。

3.推荐加强对消化内镜医师的规范化培训, 强化发现早期结直肠癌及癌前病变的意识, 提高对早期结直肠癌及癌前病变识别、诊断的能力 

对于综合医院的消化内科医生和专职内镜医生, 要重点提高对早期结直肠癌识别、诊断能力。因此, 有必要加强内镜操作医师的规范化培训, 努力强化和培养发现早期结直肠癌的意识, 提高对早期结直肠癌以及癌前病变的识别能力, 规范结肠镜的操作, 尽量减少病变的遗漏。

筛查效果受多种因素的影响，如筛查手段的灵敏度和特异度、筛查对象的依从性、国家和地方对其投入的医疗成本等。因而，制定并不断完善适宜我国国情的筛查策略是当务之急，应给予足够的重视。

参考文献：

[1]Colonoscopy Significantly Reduces CRC Deaths - Medscape - Mar 14, 2018.

[2]Colonoscopy and Colorectal Cancer Mortality in the Veterans Affairs Health Care System: A Case–Control Study.Ann Intern Med. 2018.

[3]李聪. 结直肠癌筛查现状[J]. 广东医学, 2016, 37(22):3328-3330.

[4]中华医学会内镜学分会.中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014，北京）.中华医学杂志，2015，95(28):2235-2252.

[5]李鹏, 王拥军, 陈光勇,等. 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识[J]. 中国医刊, 2015, 50(2):14-30.

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