慢性乙肝、肝硬化，查体重大发现…… | 病例实战
作者：张晓燕 邵鸣 肖玉珍 山西省永济市肝胆胃病专科医院
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患者丁某，男，61岁，山西籍人。主因“查出慢性乙型肝炎20年，乏力、腹胀1月”，于2019年2月22日入住我院。
现病史：20年前体检时查出慢性乙型肝炎，未定期复查及规范治疗。1月前感乏力、腹胀、消瘦，1月内体重减轻5公斤，无发热、无寒颤、无恶心、无呕吐症状，就诊某医院，彩超示：肝硬化 胆囊壁厚呈双层 脾大 腹腔积液，给予口服螺内酯片治疗，诊断为“肝硬化 慢性乙型肝炎”，住院1周，效果欠佳，为求进一步诊治，来我院就诊。患者本次发病来精神差，饮食较正常少1/3，夜间睡眠欠佳，大便正常；小便黄，量正常。
流行病学史：否认输血史及血液制品史，预防接种史不详。
既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认外伤史。否认伤寒、结核等传染病病史，否认中毒史，否认药物过敏史。
个人史：生于本地，未到过疫区，少量吸烟、饮酒。
婚育史：23岁结婚。育有1子2女，其配偶及子女身体健康。
家族史：其母亲、姐姐、弟弟均患有乙肝肝硬化已病故。
体温：36.3℃ 脉搏：54次/分 呼吸：19次/分 血压：110/60mmHg 体重：50Kg
皮肤、巩膜轻度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。双侧甲状腺未触及肿大。颏下、颌下、颈部可触及2.0X2.0cm肿大淋巴结，质中等，表面光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛。锁骨左上侧、右侧腋窝下、右侧腹股沟区可触及5X5cm肿大淋巴结，质硬，表面光滑，可移动，无压痛；左侧腋窝下、左侧腹股沟区可触及3X2.5cm肿大淋巴结，质硬，表面光滑，可移动，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率54次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部饱满，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。上腹部压痛（+），反跳痛（-），Murphy征（-），未见脐疝。肝脏肋下未触及，脾脏肋下5cm处可触及，质韧，表面光滑，触痛（-），液波震颤（-）。移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）。肠鸣音5次/分，双下肢凹陷性水肿（+）。
2019-02-21外院检查结果：肝功能：TB:51.9µmol/L,DB:29.3µmol/L,IB:22.6µmol/L,ALT:34.0U/L,AST:50.0U/L,Alb:28.0g/L。腹部彩超示：肝硬化脾大 继发性胆囊改变。
初步诊断：
1.肝硬化失代偿期
2.低蛋白血症
3.病毒性肝炎（乙型）慢性
4.淋巴结肿大原因待诊 淋巴瘤？巨大淋巴结病？
入院后检查结果：肝功能TB:64.0µmol/L,DB:45.0µmol/L,IB:19.0µmol/L,ALT:95.0U/L,AST:112.0U/L,ALP:51.2U/L,GGT:33.0U/L,ChE:3833.1U/L,LDH:153.0U/L,AFU:25.1U/L,TP:64.7g/L,Alb:28.4g/L,Glo:36.3g/L, PA:86.0mg/L；TBA：85.0µmol/L；Glu:4.7mmol/L；血脂8项：正常；肾功能4项：正常；电解质7项：Na:136.5mmol/L，余正常；HCY：15.7µmol/L；CRP：12.0mg/L；CK：68.9U/L ，CK-MB：7.8 U/L；抗HAV-IgM、抗HCV、抗HDV、抗HEV、抗HGV、抗HIV、RPR：阴性；乙肝系列：HBsAg（+）, 抗HBs（-）, HBeAg（-）,抗HBe（＋）,抗HBc（＋）,抗HBc-IgM（-）。血型：B型，Rh（D）：阳性；血常规：WBC:2.13×109/L,RBC:4.17×1012/L,HGB:130.0g/L,PLT:88.0×109/L；凝血全套：PT:14.28(Sec)，INR：1.24，余正常；甲状腺功能：正常；AFP:5.58 IU/ml；CEA：2.61ng/ml；CA-125：12.06 U/ ml;CA-199:8.29 U/ ml; PCR:HBV-DNA定量:2.0×104IU/ml；肝纤维系列：HA:95.38ng/ml，CG:15.28ug/ml，余正常；EB病毒（EB－DNA）定量：＜5.00E+03。血清铜、血清铁、铜蓝蛋白：正常。自身免疫性肝病抗体8项：阴性。免疫球蛋白IgM、IgG、IgA：正常。尿11项：胆红素：（＋），尿胆原：（＋），余正常。便RT：（-），OB：（-）。心电图示：正常心电图；胸片示：右肺下野高密度影（考虑实变）、主动脉硬化、右侧腋窝占位性疾患 建议胸部CT检查。腹部彩超示：1.肝硬化脾大无腹水 2.腹腔肿大淋巴结（2.6X1.4cm） 3.继发性胆囊改变。胸部CT平扫示：右肺下叶外侧基底段占位性病变（考虑鳞癌） 两侧腋窝及前上纵膈淋巴结肿大（考虑淋巴瘤）。上腹部CT示：肝硬化、脾大、食管下端静脉曲张。
图1 颈部肿大淋巴结突出于皮肤
图2 右侧腋窝肿大淋巴结
图3 右侧腹股沟肿大淋巴结
图4 取淋巴结活检
慢性乙肝、肝硬化患者，临床上较常见，此患者多处淋巴结肿大，且淋巴结体积较大，患者消瘦明显，临床上发现淋巴结肿大需要与以下疾病相鉴别：
1.结核性淋巴结炎：常合并肺结核，OT试验阳性，局部病变有时可呈局限波动感或破溃，抗结核治疗有效。
2.急性、慢性淋巴细胞性白血病：常见全身浅表淋巴结肿大、质硬、无压痛、不粘连，常有肝脾肿大;骨髓穿刺及淋巴结活检呈白血病改变。
3.嗜酸性淋巴肉芽肿：有的患者多处浅表淋巴结肿大，在临床上酷似恶性淋巴瘤，对放射或化疗反应良好，预后佳。这种患者有时可有双侧腮腺肿大，血中嗜酸性粒细胞数目增多，病理上也有明显的特点。
4.巨大淋巴结病：为介于良、恶性之间的一种较少见的淋巴结病。病因不明，可能是局部或全身感染，炎症在神经体液因子参与下，刺激淋巴结增生。由于抗体反应性不同，病理上主要特征是显著的血管增生和透明性变或伴浆细胞增多。一般分为三型，即浆细胞型、透明血管型和中间型。
2019-02-24日为进一步明确诊断，10:00在局部浸润麻醉下行右侧腹股沟淋巴结切除术，分别取出三枚5cmX4cm、4cmX3cm、3cmX2cm的肿大淋巴结，并送病理检查，手术过程顺利。27日病理分析报告：光镜所见如下图：
图5 病理检查光镜所见
诊断描述：淋巴结结构消失，淋巴细胞弥漫生长，形态单一，核深染。
诊断结果：非霍奇金淋巴瘤。
患者因经济原因免疫组化未做。
1. 非霍奇金淋巴瘤
2. 肺占位
3. 肝硬化失代偿期
4. 低蛋白血症
5. 脾功能亢进
6. 病毒性肝炎（乙型）慢性
建议患者规范治疗，患者因经济原因暂不考虑。出院后口服恩替卡韦片、间断服用盐酸羟考酮缓释片，支持对症治疗，半年后患者死亡。
淋巴结是人体最为重要的一种免疫性器官，正常人约有500-600个淋巴结，是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人体浅表淋巴结很小，直径多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。
淋巴结肿大是指颌下、腋下、腹股沟等处淋巴结在发生炎症时，因细菌及其毒素刺激而肿大而可以用手明显触及，常伴有疼痛的症状。其发病原因较多，当身体某一部位发生感染，细菌随淋巴液经过淋巴结时，可相应地引起淋巴结群的肿大和疼痛。在身体患恶性肿瘤时，也常沿淋巴管转移，并停留在淋巴结内分裂增生，致使淋巴结肿大起来。淋巴结肿大非常多见，可发生于任何年龄段人群，可见于多种疾病，有良性，也有恶性，故重视淋巴结肿大的原因，及时就诊、确诊，以免误、漏诊，是非常重要的。
近年来淋巴瘤有逐年增多的趋势，男性发病率明显多于女性。我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第11～13位。霍奇金淋巴瘤（HL）仅占淋巴瘤的8%～11%。1950～1990年全世界非霍奇金淋巴瘤（NHL）的死亡率增加了1.5倍，可能与环境恶化、寿命的延长以及组织病理学诊断的进步有关。
NHL常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。大部分NHL为侵袭性，发展迅速，易发生早期远处扩散。NHL可发生在全身的任何部位，表现出不同的临床症状，有一定差异。此患者就是一经发现全身淋巴结已明显肿大，且波及范围较广。NHL的临床表现有如下特点：1.随年龄增长而发病增多，男较女为多；2.NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见；3.常以高热或各系统症状发病，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少；4.除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。活检证实约1/4～1/2的患者有肝受累，脾大仅见于较后期的病例。
临床上慢性乙肝、肝硬化患者较多见，应仔细询问病史并系统查体，有时可因忽略某个症状或体征而导致漏诊或误诊。非霍奇金淋巴瘤可侵犯肝脏，临床以肝、脾肿大和黄疸为常见症状。所以，对于每一位就诊的患者，临床医生都要详细的查体，小小淋巴结，意义确重大，做为临床医生的您，请重视淋巴结查体！