肝病患者，为什么查了CT还需要做磁共振？
导读
对于慢性肝病病人，每年的定期检查（如超声、肝功能等）是必需的，在临床工作中，常有医生会建议病人做CT，并且增强CT，更有甚者，做完CT会再次建议做磁共振加特异性增强剂检查，除了费用增加许多，反复的检查还增加了痛苦。过度检查、过度医疗的感觉会第一时间油然而生。但我可以负责任地说，您如果遇到这种情况，可能您遇到了一位高水平医生。
以下两个病例可以充分体现这一点。
女，78岁，乙肝肝硬化10年，长期恩替卡韦抗病毒治疗，肝功能持续正常，HBV DNA低于检测下限，每年不少于两次B超检查。去年12月在例行检查中AFP增高44 ng/ml。虽然B超未发现任何可疑肿瘤，建议其增强CT检查。如下图。
我们仔细观察增强期和门静脉，未发现任何占位性病变。于是医生建议其动态观察。约半年后随访，病人AFP出现了大幅度升高。如下图。
我们专科医生直接建议其做特异性增强剂（普美显）磁共振。
在尾状叶附近出现一个约7*5 cm大小的占位性病变。T1低信号，T2高信号，弥散受限。
肝脏特异性增强剂显示，动脉期强化，门静脉退出，肝胆期不显影。
磁共振诊断为原发性肝细胞癌（HCC）伴门静脉癌栓。
诊疗体会
该病例如果回头看，会误以为这是肿瘤快速生长的结果，但事实上，HCC的倍增速度没这么快，回头再看半年前CT，还是可以发现端倪，门静脉期有不均匀密度下降，但这个密度下降不足以让影像科医生或者临床医生下HCC的诊断。显然该病人已经失去根治性治疗机会。
是一位50多岁的女性。乙肝后肝硬化，因为AFP增高，发现小肝癌病变行消融治疗，但手术后，AFP未明显下降。增强CT未发现新的病灶，如下图。建议其特异性造影剂磁共振检查，但遭到拒绝。
该病人询问多位医生，未明确结论，我们电话随访，建议其磁共振检查。一月后，普美显检查。
在膈顶位发现以1公分左右的病灶，结合AFP高值，诊断HCC。
诊疗体会
该病人，如何回头看增强CT还是无任何发现，但结合AFP的高值，现在病灶是一直存在的。
我国卫健委牵头制定的《原发性肝癌诊疗规范( 2019 年版)》明确要求：动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
肝脏多模态MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、可多方位多序列参数成像的优势，且具有形态结合功能（包括扩散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多模态MRI检出和诊断直径≤2.0 cm肝癌的能力优于动态增强CT（证据等级1）。
使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）可提高直径≤1.0 cm肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性。多模态MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或后腹膜淋巴结转移等方面较动态增强CT 也更显优势。
作者强调：虽然MRI具有不可替代的优势，也并非所有肝病患者都需将MRI作为首选审查项目，超声检查( US) 因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，仍是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。CT虽然有射线等副作用，但比较MRI仍然价格低，检查方便。
参考文献：中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范(2019年版).
谭友文
主任医师 博士
江苏大学硕士生导师
江苏大学附属镇江三院肝科主任
医脉通专栏作者