沪惠保不给报销！上海爷叔“吃进”6万元药费，只因少看一段话？网友：太难了

“沪惠保”想必不少朋友都投保了吧？

这是由上海市医疗保障局指导、

上海银保监局监督的

上海城市定制型商业补充医疗保险

投保人一年仅需115元

即可获得最高230万

补充医疗保障

自今年7月“沪惠保”正式生效以来

理赔服务正在有序开展

据媒体报道

截至10月22日

“沪惠保”受理报案量42348件

已结41707件，结案率98.5%

另据公开数据披露

截至9月17日

“沪惠保”累计赔付保险金1.28亿元

单例最高赔付额19.9万元

然而近期，上海市民黄先生在理赔时

却遇到了困难

他向媒体求助说

自己的父亲罹患癌症

用的药也是“沪惠保”上

明确说能报销的药品

可在报销时却迟迟通不过审核

这是怎么回事呢？

前不久

黄先生的父亲被确诊患有

右肺上叶鳞癌IIIA期（肺鳞癌）

医生判断属于此类癌症的中晚期

手术后，医生给黄老先生

开了一款治疗药物

名叫百泽安

据了解，使用百泽安

每个月需支付约4800元

一年所需近6万元

这对黄老先生一家来说

是一笔不小的开支

所幸的是

此前，黄老先生投保了“沪惠保”

他也没有既往病史，一旦审核通过

首年可以获得总价70%的报销

然而，黄先生的儿子

在提交报销申请的时候

却遇到了麻烦

黄先生所提交的附件材料

审核一直没有通过

黄先生

我提交材料以后，（沪惠保）要我补充一个IIIA期的证明，我补充IIIA期以后，它又让我补充一个远端证明和一个中晚期并存的材料证明 。

但医院明确表示

黄先生的病情目前是中晚期

并非“中、晚期并存”

也未达到晚期的程度

所以这份“癌症晚期”的证明

无法开具

黄先生

医生说他们都是根据出院小结上面的情况而定的，任何医生都不会开具（晚期）这样一个证明。

黄先生的情况属于

特定高额药品费用保险金

然而

点开随申办的“沪惠保”理赔页面

查看理赔须知发现

在这一栏中 

并没有看到需要出具

远端转移和晚期证明的要求

不过在理赔须知最下面

有一张附属表格 

是特定高额药品名录

这里面倒是提到了

百泽安的适应症是

"限用于联合化疗一线治疗

晚期鳞状非小细胞肺癌”

看来，审核迟迟不能通过

问题就在“中晚期”和“晚期”的区别

黄老先生属于癌症中晚期

而医生根据临床诊断开具的百泽安

是“治疗癌症晚期”的药物

这一不符导致审核不能通过

黄先生想寻找“沪惠保”方面的工作人员咨询

但没有找到“沪惠保”的联系方式

对此，黄先生质疑 

为何“沪惠保”不在理赔须知中

就明确提出

需要提交晚期癌症的证明

而是放在后面不起眼的表格里说

黄先生

你需要这个证明，为什么不在刚开始的“沪惠保”需知上面就提出，你提出的话我们就会考虑是不是用这个方案进行治疗。我们会对自己的经济情况和实际情况作出适合自己的治疗方案。

医生临床做出的诊断

和基于药品说明设定的理赔条款

二者该如何结合？

目前“沪惠保”方面

还没有做出回应

黄先生的案例提醒了我们

投保人在投保时

一定要将所有保险条款包括附件

看完整、理解透

患者在选用药品的时候

可以和医生进行充分沟通

特别是在选用一些贵重药品的时候

先确认一下是不是能进“沪惠保”

如果不能报销，就需要医生

在专业范围内找到替代性药品

报道播出后

不少网友留言表示：

老百姓要吃透生硬的保险条款

太难了

作为保险产品

“沪惠保”设定严谨的条款是必要的

但是另一方面

它又不应该混同于一般的商业保险

怎样提高公众对保险的认识

怎样解读严谨复杂的理赔条款

包括理赔阶段的热心服务、沟通解释

……

这些或前置、或后续的服务性工作

“沪惠保”方面是否也应该有所加强呢？

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来源：新民晚报（xmwb1929）综合自上海新闻广播、《民生一网通》、新闻坊等

编辑：唐梦葭

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