在美国掀起巨浪的止痛药上瘾大争论，分裂医学界让患者感到害怕

Sean Mackey博士负责监督斯坦福大学的“疼痛管理”计划

对于Thomas P. Yacoe而言，痛苦这个词是“可怕的”; Leah Hemberry将其描述为“不断的恐惧”；对Michael Tausig Jr.来说，这份恐怖已经不可描述。

以上三个是患有慢性疼痛的患者，但他们描述的不仅仅是身体上的痛苦，更多的是他们所在的医疗社区内关于止痛药的“战争”，这些社区威胁他们可能无法继续拥有获得止痛药的途径 ——这份痛苦还延续到了他们的工作，他们的人际交往，最重要的是他们的健康。

患者不得不停药

两年前，美国有27,000人因涉及处方阿片类药物而死亡，一些医生和监管机构被严重限制获取一些药物，如奥舒康汀和Vicodin。但是当摆锤向另一个方向摆动时，事情不好的另外一面出现了，许多真正需要药物来治疗疼痛的患者说他们感觉被这个世界所遗弃了。

医生不能在如何帮助他们解决疼痛这一点上达成一致。

美国疼痛医学研究院院长Daniel B. Carr博士说：“疼痛管理社区如今有一场内战。如果一些团队认为疼痛治疗的主要目标是减少阿片类药物处方，那么另外的一些团队则认为我们不应该对遭遇残疾、痛苦和慢性疼痛的人们坐视不管。”

治疗疼痛的专家们说，这场战争对患者并没有任何好处。

“关于疼痛治疗的领域的争论已经非常激烈了，因此这使那么多人感到害怕，”斯坦福大学疼痛管理计划负责人Sean Mackey博士说。

“但问题是，虽然我们都想要事情黑白分明，可是我们不想对一些琐碎的小事一视同仁。疼痛治疗管理这件事就是这样一个令人难以置信的琐碎问题。”

这样一个令人难以置信的琐碎小事，对于像Tausig这样的人来说却十分重要，他今年43岁，自从2008年他的第五个脊柱重建手术让他不断疼痛以来，他一直无法正常工作或维持社交关系。

当他经常购买止痛药的药店的母公司重新设置阿片剂的分配限制，迫使他去寻找新的购买商时候，他选择了停药。“这三天是我生命中最糟糕的一段日子，”他说。 “我每天晚上徘徊在房子里，腿像抖动的颗粒，整夜整夜的失眠，让我在痛苦中无法得到一丝喘息。”

现在，监管机构和卫生行业领导者表示将会继续对阿片类药物的管制加强监管力度，如今我们即将迎来的一位新总统也表明，他可能会进一步限制阿片类药物的分销，这样的情况让Tausig的担忧又进一步加深了。

“这就像上帝在惩罚我一样，把恐惧直接放在我身上。”

2008年，他的五个脊柱重建手术让他不断疼痛，Michael Taussig无法工作或社交

双方缺乏说服对方的有力证据

医学界对于止痛药的这场“战争”在2015年末爆发了，新英格兰医学杂志发表了一篇评论，其中有两位医生认为：慢性疼痛患者不应该把精力放在减少他们疼痛的强度，而应该重视这些疼痛背后所反应的情绪。

这些评论的作者Jane C. Ballantyne博士和Mark D. Sullivan博士认为，患者应该追求对疼痛的“应对和接受策略，主要减少与疼痛相关的痛苦，只需要次要地降低疼痛强度。”

他们认为，主要集中于减轻疼痛强度的患者，会倾向于增加他们所服用的的阿片类 药物的剂量，然后这种做法将会持续恶化他们的生活质量。

在NEJM的网站上，评论部分充斥了一些本来只会在YouTube出现的激烈讨论，我们可以将其称为“火焰战争”，这些评论已经不像是会出现在国家最顶级的医学杂志的页面。这些评论中有人指责作者缺乏同情心，也有其他人称赞文章作者的观点是对我们健康的方法——预防我们对止痛药上瘾。

但这些评论也从另一个侧面揭示了关于阿片类药物治疗的争论的一个根本问题是：两方都没有关于长期使用的好处或坏处的充分证据，因为几乎没有这样的研究存在。

一些研究已经确定了一系列的止痛药物使用成瘾的副作用。 一项由治疗呼吸疾病的医生Mellar P. Davis和Zankhana Mehta带头的调查指出，止痛药成瘾的副作用包括抑郁，焦虑，认知损伤和睡眠呼吸暂停等高风险的症状。另外根据根据在Geisinger健康系统工作的医生调查，肺部疾病患者在接受治疗的药物中包括阿片类药物时更有可能死亡。

斯坦福大学的麦克认为，这些风险是值得我们关注的，同时也是至关重要的。 不过，同时他也表明，每年还有近1.5万人死于抗炎药物，如布洛芬等，可人们好像并没有关注到这一点。

Mackey说，在斯坦福疼痛中心接受训练的医生对于处方阿片类药物越来越感到害怕

阿片类药物成瘾影响未知

Mackey面临一项重大的考试，他将要迎接一个正在使用阿片类药物的病人——背部受伤的81岁的医生。

这位81岁的医生，同意在匿名条件下参加这项实验，他说，他经常骑自行车工作，直到最近，当他退化的脊柱病症突然恶化。同时他在10月所做的手术对他没有任何帮助，现在，他告诉Mackey，如果他想要下床活动，他必须在黎明的时候服用五个阿片丸，然后再睡一个半小时才能起来。

这位医生说他也想找到其它方法来解决他的背部问题，可是如果没有止痛药，他已经无法思考。

Mackey和他在一起聊天花了将近30分钟，他们谈论扫描，症状和以前的治疗。 采访之后，这位医生在1月份预定了一个后续咨询，到那个时候另一组测试的结果也会出来。

过了午饭，Mackey仔细审查了这个案例。

“你认为他的这种止痛药寻求行为有什么意义吗？”他问。“他想去街上卖这东西，还是试图得到一些合成的芬太尼？并不是，他想做的只是让自己的身体机能正常起来，然后他可以继续当一个治病救人的医生，并且拥有属于自己的生活。”

Mackey也不确定阿片类药物是否导致思维混乱。患者的认知问题可能是他睡觉之前服用的非阿片类药物的结果，所以如果不先探索其他选择的情况下，直接得出阿片类药物可能会伤害他的结论是不正确的。没有这些止痛药，这位81岁的医生的痛苦将会更加严重，或许再也下不了床了。

“如果你在81岁的时候，你停止下床运动，这是一个生命力的巨大滑坡，”他说。

Mackey是美国疼痛医学学会的前任主席，他将斯坦福的疼痛中心建成了美国最全面，资金充足的疼痛研究机构之一。但他说，在那里接受培训的医生们越来越害怕跟处方阿片类药物接触。

“在许多情况下这些实验是非常正能量的，但我想看到一个更加周全和平衡的方法。”他说。 “阿片类药物是一种工具——它们通常是我的第四或第五线选项。”

Mackey回忆起他的一个病人，这位病人在一次事故中碾碎了他的脚，他对此进行了10次手术，可是这并没有减少他对于这个事故“灼热、可怕、痛苦”的回忆。如今这位病人仍然依赖于阿片样物质。

“人们会说，这个家伙已经深陷在阿片类药物的依赖中无法自拔了，你必须要带他离开这个漩涡，“Mackey说。 “但是你知道吗，他每天早上起床仍然会按时起床去上班，然后完成他的工作，他已经在这样的一种生活方式中生活了这么多年，所以他想要先尝试一切去维持这个生活。”

药物依赖有可能是无奈之举

麦克的一些同事也有这种类似的想法。

Dr. Anna Lembke在斯坦福大学的疼痛诊所与麦克一起工作，是斯坦福成瘾医学双重诊断诊所的主任，去年她出版了一本关于阿片类药物危机的书。这本书的标题是：“瘾君子还是医学博士？医生如何受到欺骗，病人为何上瘾，同时为什么这种习惯很难停止？”

Lembke认为，即使在疼痛的原因已经消除之后，如果你长期使用阿片类药物也可能导致你依旧感觉疼痛。她说，一些患者即使自己生理上已经没有疼痛了，可是如果他们忍受了阿片类药物戒断，他们还是经常会体会到同样痛苦的效果。

“这是我们在很多患者身上一次又一次看到的情况。”她说。

Lembke认为长期服用阿片类药物的慢性疼痛患者，可能永远无法打破对药物的依赖，并且可能需要永久性剂量的药物，例如药物Suboxone，通常是定期给阿片类药物成瘾者服用的。

但是，对于尚未开始使用阿片样物质的慢性疼痛患者，她说，这些患者应该只是间歇性地“像每三天左右”地服用止痛药，以避免成瘾。

如今的美国文化似乎已经变得不太能够容忍痛苦，Lembke说。

“无论是患者进入手术还是妇女进入分娩过程，他们对疼痛都有一种过激的反应。同时，疼痛的传染性使更多的人焦虑，这使疼痛比它本身更糟糕。”她说。 “我们更加害怕经历痛苦这个过程，而不是痛苦本身。”

Mackey将斯坦福的疼痛中心建成了全国最全面，资金充足的疼痛研究机构之一

那些经历慢性疼痛的人说，以上提到的许多观点都在进一步地鼓励一些临床医生，药剂师和其他医疗机构，在治疗他们的时候像对待瘾君子和罪犯一样。

Hemberry是位于华盛顿州Leavenworth的一位36岁的多媒体专家，她患有被称为Ehlers-Danlos综合征的结缔组织病症和三叉神经痛，这是一种令人沮丧的神经性疾病，她偶尔会服用阿片类药物来抑制疼痛。

她得知了Lembke最近在NPR的采访过程，她感到内心的一部分被剥夺了。 “其实每个忍受痛苦的病人都在某种程度上是一个瘾君子和一个失败的人，”Hemberry说。

去年三月，疾病控制和预防中心发布了阿片类药物处方指南。 这些准则侧重于预防治疗疼痛的患者养成药物依赖甚至上瘾。关于阿片运输和药物转移这些内容都有严厉的警告，包括一些反对使用药物的慢性疼痛症状。

对于Hemberry，这些指南似乎是合理的。 “但许多医生和管理人员采取了太过强硬的”坚决不使用阿片药剂“的立场，”她说，“这些医生和管理人员同时还采取了异常苛刻的执行方式。”

“人们忘记的是，那些想要试用阿片药物来进行疼痛管理的人，通常是在尝试其他一切可能的途径失败之后的无奈之举。”

今年冬天，Hemberry回忆说，她去了急诊室因为她患有偏头痛，这是她频繁出现的一种疼痛症状。 她正在寻找一种盐水滴剂 ——这事少数的治疗方法之一，可以帮助她的痛苦——而不是通过寻求阿片类药物。

然而，护理人员仍然批评了她的药物治疗，说她服用太多不应该服用的药，即使她的日常药物并不是麻醉剂。于是她转过头，开始抽泣。

还有很多其他患者说有很多这样的医疗人员同样缺乏同情。

“人们忘记的是，那些结束阿片类疼痛管理的人通常是尝试其他一切可行的方法都失败了。” 61岁的Yacoe说，他患有慢性偏头痛。 “我几十年来一直努力远离阿片类药物，因为这真的是我们最后的一根稻草。”

斯坦福大学治疗背部疼痛中心的病房

阿片类药物的危机成因

一些临床医生开始追踪阿片类药物的危机的早期原因不是我们通常所认为的那样：药物工业对控释吗啡药丸的营销，而是在1986年，斯隆凯特林癌症中心的呼吸治疗医生对38名非癌症患者所作的研究。

大多数患者使用以小日剂量（少于外科医生一般推荐的起始剂量的一半）使用羟考酮，美沙酮或左氧氟沙星来治疗治疗。其中24位患者报告他们可接受这样的疼痛缓解，而两名患者出现了所谓的药物的“管理”问题（不过这两人都有药物滥用的历史）。

根据美国疼痛医学学会的Carr教授，认为他们在研究中使用的保守阿片类药物治疗方法，同时这些报告体现出的这些药物带来的适度的益处，反映了许多医生的当前所追求的目标和对未来的期望。

但他说，越来越多的人正在被迫承受所谓的“零容忍政策”。

“因为如果一个患者没有足够的抗阿片剂，他就会有抗议，”Carr表示，他同时还是塔夫茨大学疼痛研究，教育和政策计划的创始主任。

其他专家指出，随着阿片类药物限制的加强，医疗系统和保险业几乎没有为解决阿片类药物上瘾的问题尝试任何的努力，比如帮助更多的医生学习如何帮助患者管理疼痛，或者如何使患者获得替代疗法。

在一些情况下，寻求治疗他们的疼痛的患者已经转向一些不合法的街头药物，如合成芬太尼，更严重的情况是，有一些人选择了结束自己的生命。 （在最近的一个引人注目的案例中，一个自杀的人在他的遗嘱中留下了一些值得注意的东西，说他可能找不到任何缓解他慢性疼痛的办法。同时在接受这篇文章采访的大约20名患者中，至少有两个认为他们认为，如果他们会考虑自杀这种极端的方式是因为他们的痛苦 。）

每个人都希望阿片类药物上瘾的情况有所缓解，但是像Tausig的病人不想因此就只能被迫受苦。

Tausig，两个十几岁青少年的的单身父亲，说每个月他都需要填写一份药物处方，然后每一次他都担心这份处方会被拒绝。

每当他需要去见一个新的药剂师或临床医生，他都会穿着整齐的衣服同时巧妙地隐藏他的纹身。因为他认为他们如果医生看到他的纹身，可能会导致他们产生偏见，甚至直接把他当作一个瘾君子来看待。

“这场医疗关于止痛药的战争，虽然有政府监管加入进来，可是谁也不知道这场混战要如何结束，”Tausig说。 “我们只知道止痛药的替代品是不好的。”。

“一些生活安逸的地方会把一个正在痛苦边缘挣扎的单身爸爸淹没，其他这些痛苦的人们没有什么过错，他们只是想要不那么痛苦地度过这一天。”

文章来源STAT，作者BOB TEDESCHI，动脉网进行了编译。

文|周倩昀

微信|qwe2012520

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