西京医院熊利泽院长：如果医联体大获成功，三甲医院该何去何从？

长江后浪推前浪，前浪死在沙滩上。

想象一下，在医联体政策的不断推行下，越来越多的三甲医院组建了医联体，帮扶县级医院、社区中心、乡镇卫生院，此时患者也养成了基层首诊的习惯。如此一来，也就真正实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

患者都去了基层医疗机构，改变了“倒三角”的就医现状，基层医疗也因有了患者，得以正常运营。那么，失去了大量患者的三甲医院，又该如何发展、如何定位？

或者直白一点说，这些三甲医院如何养活自己？是靠国家补贴，还是靠自己持续造血？

对此，或许西京医院的发展模式，可以为三甲医院提供一种思考或探索的路径。

西京医院的定位是教学医院

西京医院坐落在美丽的古都西安，为第四军医大学第一附属医院，前身是1939年延安抗战岁月里诞生的中央医院，1954年与原第五军医大学附属医院合并。经过七十余年的建设发展，医院已经成为一所融医疗、教学、科研、预防、保健于一体的大型综合性医院。

在学科方面，医院现有国家级重点学科9个，国家临床重点专科（军队）7个，全军医学专科研究所12个，国家、军队重点实验室5个，建成消化病、骨科、脑科、心血管病、皮肤病、整形等6个“院中院”。

在人才方面，医院拥有中国工程院院士1名，“973”首席科学家3名，军队创新人才工程领军人才1名、拔尖人才5名，长江学者特聘教授8名，国科金杰出青年基金获得者9名，总后“三星”人才29名，24人当选中华医学会主委、副主委，6人在国际学术机构任重要职务。

西京医院现展开床位3218张，接收治疗的患者范围包括全国30个省市自治区，西安市住院病人占27.1%，陕西省内西安市外的住院病人占38.1%，陕西省外住院病人占31%，省外门诊病人占40%。2014年门急诊量372.8万人次，住院收容量15.1万人次，手术量8.8万台次，单日最高门急诊量15437人次。

与其他三甲医院相比，西京医院的急诊量不算多，四川省规模最大的华医医院的急诊量达530万人次。

随着分级诊疗的进行，三甲医院作为牵头人，成立医联体、医疗集团，建立虚拟的医院，患者也逐渐涌向基层，那么三甲医院的患者少了，又该如何定位和发展？

“我认为不管中国的医改如何改，对于每一个医院来讲，如果我们可以用便宜的价格、为患者提供最佳的治疗效果和最好的就医体验，我们绝对不会缺少病人。”西京医院院长熊利泽说道。

在熊利泽看来，需要做到以上几点可以从三个角度来改变医院现有的状态。一是精细化管理是基础；二是创新驱动发展是关键；三是项目化管理是抓手。

精细化管理是医院的基础

2013年，近藤大介写过一本名叫《中国缺什么，日本缺什么》的书，文中提到中国人缺优质的服务、协调一致的团结精神、细腻的技术。

在医疗行业，尤其需要细腻的技术和精细化的管理。那么医疗行业的细腻技术和精细化管理应该如何体现？西京医院的精细化管理如何做？

据熊利泽介绍，西京医院的放射科，以前到放射科拍片的患者，因为需要当着很多人脱衣服，患者总是不能准确站位拍片，所以导致每一位患者拍片时间特别长。

后来，他设置了一个房间，让病人提前把衣服换好，并给患者篮子，装患者的衣服和手机，患者拍完片子可以马上离开。这样调整以后，每天上午11点以前，基本上可以将需要拍片的患者接待完。更重要的是病人隐私得到了保护，让患者拥有尊严。

在术后患者管理方面，某一个患者做完结石手术后，需要内置一个导管很长时间，目的是引流。医生告诉他2个月后，回到医院取出导流管。但是该患者出院后，发现结石不痛了，所以并没有按照约定回来，医院也没有及时提醒该患者。因为医生太忙了，没有这么多时间关心患者有没有回来。

如此一来，很容易造成医疗事故。因此要想医院做到精细化管理，特别需要注意细节。这不仅能体现医院的水平，也能体现医生的水平。

举个例子，在医院内不愿意洗手容易导致感染。因此熊利泽鼓励大家洗手。“在我们监控下，洗手做得最好的是护士，较好一点的是医生，最差的是科室主任。因为科室主任谁也不敢说他。”

创新驱动是医院的发展关键

虽然医院的床位有限，但是熊利泽却选择缩短患者平均住院日，缓解医院床位紧张。他主要从创新医疗技术、提高医疗质量、优化就医流程这三方面着手。

在创新医疗技术方面，熊利泽提出了微创手术。比如说子宫切除手术。以前医生不会做微创没患者找医生做子宫切除和卵巢囊肿切除。现在医生能做微创了，患者都想做微创，以后患者康复了，夏天游泳也看不见伤口。

从2010年提出微创手术到2014年，这四年间妇产科的微创手术比例从49.25%上升到78.6%；泌尿外科从61.94%上升到80%。具体如下：

针对肥厚性心肌病，西京医院也采用微创方式为患者做手术。以前患者病情严重需要做开胸的心脏手术，用超声引导，使不能够做手术的患者能够做手术。同时，做微创手术的患者没有出现心律失常的症状。

除了微创手术，西京医院也不断地尝试新技术。比如在全国做了第一例的体外循环的心脏直视手术，术后也一直关注该患者（下图3中右边的男性）。

从1958年到现在，该患者40年后，仍旧生活得很好。2004年再去随访的时候，女儿已经长大了。这样一个照片，西京医院随访了近60年。

“试想一下，如果每一位患者我们都能做到这样的关怀，还愁没有患者吗？我们有那么多的门诊病人、住院病人，所以不缺病人。”熊利泽说道。

在1986年，西京医院还做了世界首例十指离断再植手术，这个手术两组人同时做花了27个小时，不是每一个血管顺利就通了，还有二次探查和手术等等。

此外，西京医院还做过换脸手术和国内首例人子宫的移植术。甚至将只有13厘米长的小肠患者，通过移植拯救了患者生命。到目前为止，该患者仍然是存活时间最长的小肠移植的人。

据熊利泽回忆，当时做小肠移植手术特别困难，先将患者小肠取出，在体外完成拼接。拼接的过程如图所示：

“现在遇到的最大难题就是供体不足，我希望某一天能不能把猪肝移到身上，而不是把猪肝给吃了，这是我们研究的方向，也和美国那边的医学团队进行比拼。”熊利泽说。

当然要转基因的猪肝，不过在此之前，熊利泽将猪肝移植到猴子身上。同时和美国那边医学团队比赛，看谁的猴子能活的更长久。

项目化管理作为抓手

像这种项目化的管理方式，对于三甲医院来说，是一种比较好的管理方式。

据熊利泽介绍，主动脉夹层的病症，患者做手术后，死亡率仍然很高。后来他做了一个规定：一旦确诊不能待在急诊科，必须送到心脏外科，2013年下降到4%，2014年下降到2.3%。

患者得到了很好的救治，通过口碑相传，为西京医院带来了更多的患者。后来熊利泽成立了胸痛中心，一季度的夹层收治病人比原来再增加，急性心梗每个月数量明显增加。

另一个难治愈的病种是肿瘤。在美国，患者被确诊为肿瘤后的存活率有66%；在中国，患者被确诊为肿瘤后，存活率只有30.9%。

因为一般情况，中国的肿瘤患者被检测出来是晚期，而美国的肿瘤患者受益于美国的医院有很多很细致的肿瘤筛查项目，所以美国的患者可以在肿瘤早期得到治疗，而中国的医疗机构针对肿瘤的筛查没有那么细的筛查。

熊利泽至今还记得2008年汶川地震，他收治的一个患者。该患者是一名16岁的女孩子，当时因为她的右腿压在废墟里太久了，送到医院经过医生诊断，所以不得不截肢，以此保住性命。

母亲看到女儿做完手术后，望着床上缺少一条腿的她，联想到女儿未来的人生，不禁流下了眼泪。而女儿却微笑着，默默地用双手擦掉了母亲的泪水……

看到此情此景，熊利泽哽咽了。他反思到：或许救治该女孩的专家、教授认为自己做了一件特别伟大的事情，因为他们保住了女孩子的生命。

“为什么我们不能通过创新的技术，在挽救小女孩生命的同时，又能保住她的一条腿？一个具有完整双下肢的小女孩，未来的幸福和一个失去双腿的小女孩，未来的幸福，不可同日而语。”

“未来希望我们通过技术创新把我们医院的诊疗水平提高，帮助更多的患者。”

西京医院作为城市中心医院，特别是研究型（教学型）医院，能帮助到分级诊疗。首先是明白自己的定位，确定哪些病该接诊，哪些病不该接诊。

其次是努力提升帮助其他医院收拾残局的能力。当其他医院诊治不了的患者送到你这里来救治，你必须有能力接的住。此时你需要具备能力、创新，需要做别人做不了的事儿。

对于其他的三甲医院来说，虽然分级诊疗分流了常见病、多发病的患者，但是能做到像西京医院那样，也不会缺病人。或许这就是未来三甲医院的发展路径。

文|罗美

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