从支付到提前介入诊疗，保险抢滩健康管理，将效仿美国的健康管理之路？

20世纪50年代末出现在美国的健康管理行为，其初衷不外乎提前介入诊疗行为，实现医疗控费。因此，保险与健康管理结合的领域，控费往往被看作是合作的首要目的。

慈铭体检董事长胡波曾在演讲中指出，美国的健康管理公司大部分都由保险机构创建，因此“未来的健康保险一定要对接大数据，健康管理机构一定要和保险机构共同合作，才是真谛。”

我国的保险主流支付方为财政支出，因此在健康管理与保险结合方面，缺乏通过预防管理来节省费用的驱动力。但是，在商业健康险方面，则展现出另外一番光景。

根据艾瑞咨询发布的《2017年中国商业健康险行业研究报告》显示，有效的健康管理服务不仅能吸引客户，提升客户黏性，而且能显著降低赔付支出，提高盈利水平。健康管理服务的“活客、留客”作用已然显现。

一．健康管理与保险联姻所处的背景时代

 

大数据时代

从技术的角度看，大数据时代对于数据、信息管理四个特征在于：无处不在的采集、低成本和大容量的存储、高速传输以及先进的数据处理技术。

这些技术特征和进步改变了两大重要因素，一是成本，二是速度，即更低的成本和更快的速度。这是大数据时代的基础条件。

更加透彻的感知，更加全面的互联互通和更加深入的智能化，继而实现数字化的世界和世界的数字化，越来越广泛的应用在健康行业的大数据，构筑了健康行为管理的根基，从数量到质量，再从质量到维度，现象和行为将由维度决定。

对于保险业而言，健康大数据是为保险提供精准服务的基础。早在2013年，时任中国人民财产保险股份有限公司执行副总裁王和就曾表示，大数据时代的到来对保险业的挑战是相对的，机遇是绝对的。

 

平台时代

在互联网背景下，平台化是显著的特征之一。在经济和信息民主的浪潮席卷下，企业运作出现了一种名为维基经济的新模式，所谓的维基经济其基本原理是协作、开放、分享、正直和相互依赖。

平台是一种交流、交换和交易的“透明”场所，个体之间有一种基于共生理论的相依相存，平台的本质是市场的具化。健康管理是一个细枝末节颇多、软硬件结合的业务链条，平台化战略已经成为很多公司的一致选择。

平台化管理聚集多种资源，诸如综合健康管理平台妙健康、母婴健康管理平台妈咪知道、女性健康管理平台大姨妈、美柚等。

这类平台除了健康数据收集、健康行为管理等服务外，还提供包括保险、问诊、就诊、体检、药房、可穿戴设备、营养品等产品或衍生服务的接口。

其共性在于呈开放趋势，以行为生成数据，并通过社群分享和交流，衍生社交属性。

此外，有越来越多的保险企业也开始搭建健康管理平台，提供健康档案管理、健康评估、健康促进、健康咨询、激励机制等服务，对接每一位客户的健康需求。

针对接触客户的不同场景，通过电子化手段，以APP、网络、可穿戴设备、电视等形式，快速推广健康平台，快速形成保险行业健康管理的品牌，达到吸引客户、留住客户的目的。

 

个性化时代

王和曾说过：“理解个性化关键是解决个性发现，个性发现要回答三个问题：我是谁，我其实是谁，我可以是谁。”这三个看似简单的问题，却很难通过有限的服务解决。

用产品思维来看，健康管理是一种经济，需要满足用户的各种体验。解决用户健康问题只是健康管理最基本的层面，用户改善健康的这一过程才是最核心的。

健康管理由健康行为出发，从被动到主动的过程，会发现互联网会越来越像一个善解人意的人，因为背后的实现技术是基于大数据的行为管理和决策。

因此，借助健康大数据，保险行业实现个性化定价，包括自助式定价，进一步发展到自主定价，实际上是解决了个性化的问题。

 

“自金融”时代

近几年，“自媒体”概念铺天盖地地席卷社交网络，“自金融”时代的概念可以从自媒体的角度来理解，自媒体的社会现象，无非是两个原因，一是强势不在，二是个性张扬。

而“自金融”时代，背后的基本动因包括社会进步、科技发达、信息对称和个性的苏醒与觉悟。“自金融”时代的到来的本质意义，不是实现消费者的自我服务，而是一种“主语”转换的模式变革。

“自金融”时代的基本诉求是透明、自主、平等、效率和公平。也就是说，金融保险业的经营模式从“价差”时代走向“服务”时代。

二．健康管理+保险的一些大事件

在中国，医健保险和健康管理的关系可以追溯至15年前：2002年12月，保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司与医疗健康服务机构开展合作研究。

2006年9月，保监会颁布《健康险管理办法》，明确指出保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

2014年10月，国务院印发了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，意见鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

2016年11月，中国非公医疗协会健康管理与健康保险分会成立，主要任务有两个方面：

• 一是搭建健康管理与健康保险合作的平台。

• 二是把医疗保险与健康产业、健康服务业有机结合起来，针对健康管理与健康保险事业发展中的瓶颈和困惑问题开展专项调研。

2016年4月21日，中国太平与阿里健康分别发布公告，发起成立一家互联网健康保险公司（阿里健康保险股份有限公司），根据发起人协议合资公司注册资本须达10亿元人民币。

根据2017年发布的保监人身险[2017]134号文件显示，支持并鼓励保险公司在定期寿险产品、终身寿险产品费率厘定时，区分被保险人健康状况、吸烟状况等情况进行差异化定价，提高产品的科学定价水平。

三．国内案例

《黄帝内经》有云：“上医治未病。”这是健康管理的基础，而如何介入并影响客户的诊疗行为，向客户提供经济实用的治疗方案，从而降低保险公司的赔付成本，是健康保险从业者始终关心的问题，也是保险公司提升盈利能力的关键。

虽然我国的健康管理始于20世纪90年代，落后美国大约三十年的时间，但是在健康管理与保险的跨界联合方面，却出现不少探路者与先行者。

 

妙健康：健康管理2.0与健康险2.0的深度结合

在互联网健康领域想要做生态平台的厂商有很多，但采用封闭模式去做基于大数据的全面医疗健康服务难度非常大。因此，妙健康选择以核心算法及零售渠道等作为切入点，协调数据与服务打造开放式的平台。

妙健康打造的健康数据及服务开放式平台“妙+”目前已接入300+各类智能硬件产品，包括医疗健康、运动健康、医疗康复、行为分析等多种功能，与物联网技术相融合，从多维度来获取健康数据。

数据分析上，还会用到大数据计算及人工智能技术，可为保险公司提供用户健康详情。

值得关注的是，在A轮一亿元人民币的融资背后，就有着阳光融汇这样的险资，阳光保险健康险事业部总监张剑敏曾在接受采访时表示：“健康管理平台是保险公司的天然盟友。”

妙健康正进一步加深与保险的合作，日前，妙健康与百年人寿保险股份有限公司联合对外发布国内首款真正实现用大数据动态调整保额的保险产品“M健康保”。

“M健康保”，依托妙健康独创的健康行为指数M值，只要完成一次100M值任务即可获赠3000元保额的健康险，之后每完成一次100M值任务还将获得1000元的保额提升。

 

众安保险：借助可穿戴设备提供健康管理计划

众安保险在2015年推出的“步步保”是国内首款与可穿戴设备及运动大数据结合的健康管理计划。

借助可穿戴设备提供的历史数据，系统会为不同情况的用户推荐不同保额档位的重大疾病保险保障。保单生效后，用户每天运动的步数越多，下个月需要缴纳的保费就越少。

可穿戴设备在保险公司手里的玩法可不止于此。借助“步步保”的成功，众安宣布如果用户在过去30内累计20天完成每天8000步的目标，即可以折扣优惠购买尊享e生·医疗险（运动版）。

 

微医：以ACO模式打造数据流量入口

具备“数据通道”、“可控医疗服务体系”和“规模用户群”三个基础条件的微医，用“微医ACO”完善了医疗保险的环节。微医推出与众安保险联合开发的国内首款ACO产品——“家庭守护”互联网医院门诊险。

在ACO体系中最为关键的健康管理资源方面，微医的“三师管理”其中“一师”就是健康管理师，可对会员从健康管理和生活方式上进行干预；还通过与美年大健康合作等公司的合作，推行精准健康管理的理念。

而作为一个互联网医疗服务平台，微医用其医疗健康数据加强了保险与移动医疗领域的信息对接，让保险公司及客户方获取的信息更加透明、可控。

四．美国：健康管理降低了健康保险公司30%的医疗开支

在美国，健康管理公司的服务对象是大众，而直接客户却是健康保险公司。也就是说，健康保险公司对于其客户的健康管理服务主要是外包给第三方的健康管理公司，而并非由保险公司直接提供。

保险公司和第三方健康管理公司的合作，对于提升产品的附加价值，降低医疗险的赔付成本，效果显著。

据美国霍普金斯医学会的统计，由于健康管理公司的出现，健康保险公司的直接医疗开支降低了30％。健康管理公司也正是伴随着保险业的发展应运而生的。

以下是部分现在美国保险公司与健康管理之间联动的案例，与国内类似，美国的保险企业也开始利用可穿戴设备、第三方平台等介入健康管理，而健康管理平台正在不断实现自身的数据价值。

 

联合健康

位于明尼苏达州的联合健康，是美国最大的健康保险公司，成立于1974年。

联合健康的主要部分为健康保险业务（UnitedHealthcare）和健康管理产业链（Optum）两个板块。

早在2013年，联合健康就利用可穿戴心脏检测医疗设备对用户的心脏健康状况进行情况监测与数据分析，并在2016年推出UnitedHealthcare Motion项目。

这个项目为参保人员免费提供可穿戴设备，然后根据用户的运动量、运动频率和运动强度分别给予不同的奖励。

如果你每天步行1万步，那么就可以得到1.25美元的奖励；如果你每天进行6次运动、每次时长不少于5分钟，就会获得1.5美元的奖励。如果你一直坚持锻炼，每年最多可以获得1460美元的奖励。

 

Welltok

另一家著名的健康管理公司Welltok，则将其主要精力就放在整合各种资源，做好线上健康管理平台，各种衍生服务基本都分发给各类服务供应商完成。

在Welltok开发的CaféWell健康优化平台上，不仅整合有APP、可穿戴设备等众多健康管理项目，还有医疗保险计划等健康产业链的下游产品。

Welltok做的事情则是不断通过平台上的资源引导用户的健康习惯，而在这一过程中搜集到的用户健康数据则成为另一座有待发掘的金矿。

 

美国恒康保险公司

2015年，美国恒康保险公司就通过提供价格优惠的方式，鼓励投保客户佩戴由其提供的Fitbit手环。

借助这款智能手环，恒康保险公司能够获取客户的健康数据。客户还可以通过定期去健身房等方式来获取一定的点数，点数越高，获得的保费优惠力度也就越大。

五．嫁接衍生服务的健康管理与保险

1933年，Kaiser与Garfield两位医师和几名资本家一起，开始酝酿一种新型医疗保险机构。通过与工会合作，从集团预付的1.5美元的工伤医保费用中抽取5美分用于Garfield诊所，用于工伤以外的其他医疗费用，同时员工享受此后免费就诊的机制。

这是美国HMO模式的雏形。而在1945年，这两位医师也组建起了凯撒医疗集团。如今，这家集团已发展为目前美国规模最大的连锁非营利性医疗组织。

上世纪70年代，美国颁布健康维护组织法，首次广泛推进了让商业保险公司进行医疗支付控费的做法。

国际领先健康保险公司在健康管理方面具备三大特点：

一是细分客户群，提供有针对性的服务。国外保险企业通常会先将客户按照风险等级进行分类，具体识别细分人群不同的健康诉求，然后有针对性地提供合适的健康管理项目。

二是提供闭环式健康管理。通过数据收集、数据分析、健康干预和评估反馈等，打造健康管理闭环体系;积极运用植入医疗设备、移动医疗、大数据分析、云计算等技术等创新技术完善闭环中的关键环节。

三是建立健康管理生态圈。国外保险公司纷纷通过投资入股、并购、合资等方式开展与科技创新企业、医疗技术企业、医药企业、医疗机构、健康消费等企业的合作，建立健康管理服务生态圈。

为了降低成本，保险公司大力推行用户的预防保健，从而减少了人们看病的频率、降低了医疗费用。美国的医疗支付商业化，以市场竞争促进控费，诞生了既省钱又提高人群健康水平的预防型健康管理模式。

将保险与健康管理服务相结合，不但可以为用户提供风险兜底，更可以通过组合线下线上资源，使用户获得专属医生般的贴身服务，如定期血糖和并发症的筛查等，由患者自己管理和控制病情，有效延缓病程，弥补传统就医的不足。

结语

在知乎平台，我们看到这样一种观点：“在美国，商保作为支付方有强大的谈判能力，有数据支撑。反观国内，医院不听社保的，数据质量就更不用谈了。”因此，科学、真实、海量的健康数据是保险控费的重要砝码，而接入众多流量的个人健康管理行为则成为保险公司的首要合作对象。

从单纯的支付方逐渐转为健康管理者或健康合作伙伴。保险公司正在实现以上角色转变，从“被动理赔”到“全流程管理”，其功能不再局限于医疗报销，开始向前端的预防疾病、治疗决策、医疗服务等环节拓展。

健康管理本身不是产业，只是基于健康的一种理念和维持健康的技术手段，只有当健康管理与高质量的科技、服务手段相结合，并与消费者健康相联系的现实需求和潜在需求有机对接，形成产业链条时，健康管理产业才能释放出巨大的经济能量。

文|李艳瑜

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