遭遇医疗史上最大罢工风波，HMO模式不香了？
过去数月间，作为美国最大的医疗保健提供商之一，凯撒医疗集团经历了成立以来最大的经营风波。
10月14日，一场发酵数月、持续3天的大罢工暂告段落。代价是，凯撒医疗与工会联盟达成了一项临时协议，承诺将更积极地解决员工短缺问题，同时提高员工的工资和福利待遇。具体而言，凯撒医疗表示，到2026年，加州地区的员工最低工资提高到25美元/小时，其他州则23美元/小时。这比凯撒医疗原本提出的12%~14%加薪幅度提高不少。此外，凯撒医疗还提出了一份最低奖金和潜在收入高达3750美元的奖金，并就医疗福利、退休收入计划、学费援助、培训项目、教育信托基金等员工福利给出建议。
2023年10月，罢工中的凯撒医疗员工 图片来源：NPR
当然，这份协议还有待凯撒医疗员工集体投票通过。如果大多数员工不认可这样调整，他们还会在11月中旬再次罢工。
这是美国近代历史上最大的医疗劳资纠纷。凯撒医疗旗下的近8万名员工，悉数参与这场罢工，从加州、科罗拉多州到华盛顿特区，医院、诊所的护士、实验室技术人员、药剂师、治疗师，纷纷放下工作，上街抗议。“这些年来，凯撒医疗和我一起成长，我无法想象没有这个组织将如何生活。”一位在凯撒医疗工作超过20年的药剂师，在罢工中表示，新冠疫情以来不断增加的工作量，让她身心俱疲。员工们要求凯撒医疗尽快增加人手，并将每小时的最低工资增加到25美元。
收缩中的凯撒医疗
持续的劳动力缺口得不到改善，是此番凯撒医疗员工大罢工的导火索。但对于凯撒医疗这样一个重资产运行的医疗组织而言，劳动力缺口问题不是一天形成的，想要解决，也远不是靠一纸协议就可以。
凯撒医疗的运营体系庞大，由凯撒基金健康计划（KFHP）、凯撒基金医院（KFH）、凯撒医生集团（Permanente Medical Groups）三个独立运营的主体相互依存。这个商业模式的最大特色，就在于将医疗支付、医疗服务整合在一起，对外提供完成的健康保障产品。用户可以选购不同类型的健康保障产品，从而进入凯撒医疗的服务体系，由后者提供服务周期内从疾病预防到诊疗、用药的全流程服务。在这个预付费制度下，凯撒医疗既是健康保险公司，也是医疗机构和医生集团，业务流程之复杂、专业团队之盘错，可想而知。
现阶段，凯撒医疗是全美最大的医疗服务集团之一，在华盛顿州、俄勒冈州、加利福尼亚州、夏威夷州、科罗拉多州、佐治亚州、弗吉尼亚州、马里兰州等8个州和华盛顿特区开展业务，为全美近1300万名患者提供服务。
当然，凯撒医疗在全球医疗服务领域的地位，不只由它的业务规模定义。凯撒医疗作为全球管理式医疗的开创者，是众多医疗服务提供商的模仿对象，它的任何业务变化，都颇受关注。如今，这位先行者也身陷困境。
上世纪30年代，凯撒医疗诞生于美国加州沙漠中一个小型医院，创始人亨利·凯撒和当地建筑厂商合作成立了一个名为“产业损害赔偿”的保险协会，由西德尼·加菲尔德医生为修建科罗拉多河水渠的5000名建筑工人提供医疗服务。产业损害赔偿保险协会将保费的17.5%或按照每位工人每月1.5美元将费用提前付给医生，工人们直接获得工伤医疗服务，或者另付费用来获得非工伤医疗服务。
创立之初的凯撒医疗，成长速度很快。上世纪40年代前后，凯撒医疗模式走出加州，在美国更多地方落地。彼时，大多数美国人经济拮据，无力承担高昂的医疗费用，凯撒医疗为他们提供了颇具性价比的解决方案。二战期间，凯撒医疗的医疗计划覆盖了加州和华盛顿州的凯撒造船厂，为众多低收入人群提供及时的医疗保障。二战结束后，凯撒医疗加快扩脚步，开始对加州、俄勒冈州、华盛顿州邓美国多地的公众开放，并允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。
不过，凯撒医疗的快速扩展持续时间不长。凯撒医疗采取自建或签约医院的重资产模式，其运营需要达到一定规模的会员量的支持，扩张的边际成本很高。实际上，尽管凯撒医疗将运营边界拓展到了美国的8个州，在这种排他性的重资产经营模式下，其70%以上的业务仍集中在加州。
10月初的这场纠纷，其实早在4月就已经埋下伏笔。一个由12个工会组成的联盟，一直在和凯撒医疗谈判，希望在新的合同解决加薪和就业保护等关键问题。
根据主导此次罢工的工会联盟执行董事卢卡斯的说法，新冠疫情在全美大爆发期间，凯撒医疗的卫生保健工作者大批离职，造成了严重的人员短缺。而在新冠疫情结束后，延迟就医的患集中涌入，常规护理需求激增，凯撒医疗的员工不堪重负。数据显示，2023年4月，整个凯撒医疗体系内，约有11%的工会职位空缺，在职的凯撒医疗员工只能通过延长工作时间，来保证基本的医疗服务，“有的人每周甚至工作60个小时，毫无疑问，需要新的人员来填补职位空缺。”卢卡斯指出。
这种严重的劳动力短缺，在损害员工福利的同时，也恶化了凯撒医疗对外提供的护理质量。
一位马里兰州凯撒马洛海茨医疗中心的验光师向媒体表示，在新冠肺炎疫情前，验光师人数在持续减少，她所在部门的患者预约等待时间，就已经长达为5~10个工作日。而现在，患者则至少需要等待两个月。这位验光师指出，她所在凯撒医疗服务区域内，验光师数量已经从70人左右减少到不足50人，还有同行陆续离职。“患者的体验已经明显受到影响，”她强调，“因此，我们罢工的目标，就是希望改变这种状况。”
“新冠疫情爆发前，凯撒医疗人手不足的问题就开始凸显，”卢卡斯指出，“但凯撒医疗的管理层选择置之不理。”新冠疫情催化下，凯撒医疗的劳动力缺口变得十分棘手。
医疗控费与最低工资
凯撒医疗也并非没有意识到劳动力短缺问题的严重性，一直在设法解决。一方面，凯撒医疗主动扩大招聘规模。此前，凯撒医疗曾计划在2023年，招聘1万员工。在10月的大罢工爆发前，这个目标已经快实现。不过，前述工会负责人卢卡斯指出，新员工招募期间，老员工数以千计地离职，凯撒医疗的劳动力缺口并没有改善。另一方面，凯撒医疗也在简化招聘流程，让新员工能够快速进入岗位，面对患者。“未来4年中，我们将迎来25000名新的医疗保健工作者。”凯撒医疗的人力资源部门表示。
据参与罢工的凯撒医疗员工抗议，凯撒医疗劳动力入不敷出的原因，除了工作量大外，工资低也是重要原因。“我们夜以继日地工作，但到了周末，就连基本的日常消费账单都支付不起。“罢工员工向美国媒体表示。
在持续数月的沟通中，凯撒医疗工会联盟提出，将所有员工工资提高25%，同时提供更好的福利，比如，增加对在职员工的培训投资，和对退休人员的医疗保险。但停止罢工的协议达成前，凯撒医疗愿意接受的加薪幅度为12%~14%，并且拒绝为外包员工提供新的劳动保护。
实际上，凯撒医疗运行机制，给予医疗工作者的话语权本来就很低，他们的处方权和薪酬都受到一定程度的限制。在凯撒整合医疗模式中，保持保险端、医院端、医生端三方之间的经济一致性是关键。在年度预算的前提下，保险端与医生端共担医疗费用超支的风险。对于医疗机构和医生而言，控制医疗费用支出的内在动力，与保险端是一致的。
在这种合作中，医生端能够得到的收入是有限制的，医生不会从增加的医疗费用支出中获得奖励，也不会从节省的医疗费用中得到奖励，因此对于医生端来说最佳的利益是确保医疗服务是基于最恰当的临床诊断做出。所以，凯撒医疗多次公开表示，它所提供的薪酬和员工福利，已经优于其他医疗保健雇主，也不无道理。
也正是因为医疗机构和医生的主动权被限制，凯撒医疗体系所提供的医疗服务质量，一直存在争议。比如，为了降低医疗费用，凯撒医疗会通过由医生和药剂师撰写的临床指南鼓励其医生使用非品牌药，而不是品牌药，对于希望得到更高水平医疗救助的患者，凯撒医疗提供的医疗服务是不充分的。
从这个意义上讲，在控制医疗费用支出和提供员工待遇之间，凯撒医疗很难选择后者。工资的争议，或将长期存在。
凯撒医疗的模式还香吗？
至此，重资产扩张困难，加上医疗属性难以充分发挥的硬上，让凯撒医疗模式走下神坛。不过，作为美国医疗服务最鲜明的底色，凯撒医疗还有值得学习的长处吗？目前看来，凯撒医疗的主动健康管理、日间医疗服务、数字化流程管理等关键节点上的优质解决方案，仍然值得同行学习。
第一，凯撒医疗强调主动管理健康。实际上，除了通过限制医疗机构和医生的权利来压缩成本外，凯撒医疗的管理式医疗模式也极大地控制了医疗费用增长。前面提到，凯撒医疗通过销售健康保障产品，通过自建或合作的方式建立起自有的医疗服务网络为会员提供医疗服务。在这种一体化的医疗服务闭环中，每年的医疗费用是固定的。凯撒医疗通过多种方式对会员进行预防性健康管理，并通过对已病群体的随访和密集照护，来降低医疗费用。
比如，在一项健康保障计划中，凯撒医疗专门为心血管疾病患者提供术后医疗照护，2006年至2010年间，会员的90天重返率降低了30%，有效的降低了死亡率和急诊率。数据显示，与美国医院的同类医疗服务成本相比，凯撒医疗的平均成本水平要低17%。
第二，凯撒医疗广泛采用日间医疗服务的方式，来降低患者急诊和住院费用。在美国，患者急诊就诊和住院产生的费用，在医疗总支出中占比很高，凯撒医疗强化了门诊功能，增加日间手术，缩短住院日，通过优化基层门诊的服务和导诊能力，减少急诊需求，从而降低医疗费用。
在国内，医疗资源分布不均匀，数量有限的顶级医院承担了全国大多数危重症患者的诊疗需求，大医院常年一床难求。动脉网注意到，在一些一线城市的三甲医院中，凯撒医疗采用的日间病房，已经成为标配。在这些日间病房中，患者可以完成化疗、消融等原本需要短暂住院接受的治疗，极大减少了排队等待时间。
最后是基于数字化的诊疗流程管理。凯撒撒医疗的医疗体系是高度电子化的，通过减少冗余医疗检查、减少会员实地到访医院降低医疗费用。此前，凯撒医疗曾投资40亿美元建设了KP HealthConnect医疗信息管理系统，实现了诊疗流程电子化并通过客户端对会员进行健康管理。这是美国最大的电子医疗病历系统，将860万凯撒会员的医疗记录全部电子化，为医护团队提供了为会员提供医疗服务和健康管理的工具。在国内，医院里的预约挂号、导诊分流、费用支付等环节，基本实现了信息化，但仍没有形成有效的患者数据管理，基于数字化的诊疗流程优化，还有待提升。
多年前，医疗服务的创新者做了大量尝试，希望把凯撒医疗的闭环模式复制到国内，鲜少成功。如今，凯撒医疗自身也面临经营困境，再次证明了这种医疗模式并非无懈可击。医疗服务创新要做的，是在深入了解特定场景下未满足需求的前提下，将被验证过的优秀元素，融入到自身的诊疗流程中。
*封面图片来源：123rf
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