开腹好还是腹腔镜好

         本来这不是一个问题，但是因为网上一些论调混淆了视听，给不少患者造成了困扰，有些大夫说“腹腔镜是腹壁微创，肚子里面巨创”、“腹腔镜手术做不干净”。

         如果说30年前讨论这个问题，也许是有道理，因为那个时候内镜手术刚刚进入中国，会做腹腔镜的医生凤毛麟角的，一般的妇科手术都是通过开腹手术完成的，很多老医生对于新鲜的东西总是抱有质疑的态度，那个时候经常提到的问题是“腹腔镜做得干净吗？”、“腹腔镜手术取标本怎么办？”、“腹腔镜手术肚子上伤口小，但是里面伤口大！”。但是多年过去了以后，因为腹腔镜手术微创和病人快速的恢复，使得腹腔镜手术在妇科领域逐渐得到了普及，越来越多的医生开始学习和掌握腹腔镜手术，妇科良性疾病中，腹腔镜、宫腔镜和阴式手术这些微创的手术方式几乎可以占到了90%以上，病人也开始受益，到了今天，再问医生，腹腔镜好还是开腹好，几乎声音是一致的，凡是可以微创手术的尽可能微创，微创不合适了再考虑开腹。

         腹腔镜手术的优点有如下：

1. 腹部伤口小：一般的腹腔镜手术是在腹壁上做3~4个0.3~1.5cm的切口，医生们通过长长的臂来进行手术操作，相对于开腹手术动辄10多厘米的手术伤口，疤痕小得多；现在腹腔镜手术甚至可以做单孔腹腔镜手术，伤口完全隐藏在肚脐里面，腹壁就看不见伤口了，穿比基尼完全没有问题。

2. 疼痛轻：一般腹腔镜手术术后没有必要使用止痛药，疼痛比较轻微，如果用VAS（视觉评分法，用0-10分表示疼痛的级别，0分是不痛，10分是这辈子经历过的难以忍受的疼痛）评分，一般也就是在2-3分的程度，但是开腹手术相对来说，疼痛程度就要重得多了，一般情况下VAS评分要达到8-10分。以前我们常规开腹手术的时候，夜班医生值班最经常需要处理的医嘱就是开止痛针的医嘱，现在腹腔镜手术这些就要少得多了。

3. 恢复快：相对于开腹手术，腹腔镜手术我们有不少病人术后当天就下地的，但是开腹手术第2天下地都比较困难；腹腔镜手术一般术后2周就可以恢复工作了，但是开腹手术通常恢复到正常工作的时间要达4~6周。

         这不是我一家之言，最有价值的结论是来自于大规模的临床研究的结果，我们来看看有几个有意思的结果（以下结果表达的方式比较学术化，这些是大样本随机对照研究之后得到的结果，OR或者RR=1说明没有区别，但是用95%可信区间来标识，若是95%可信区间横跨1说明统计学没有差异，若是均大于1说明是正向影响，均小于1是负性影响）。

1. 12个随机对照研究769例患者的研究提示，对比腹腔镜和开腹手术治疗卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术手术并发症（包括发热、术中损伤）机会更低（OR 0.3, 95%可信区间 CI 0.2 ~0.5），术后疼痛更轻（VAS 评分 WMD -2.4, 95%CI可信区间-2.7 to -2.0），术后2天无痛（OR 7.42, 95%CI可信区间4.86 to 11.33），住院时间更短（ WMD -2.88, 95% CI -3.1 to -2.7）。

2. 9个随机对照研究808例病人，对比腹腔镜和开腹手术剔除子宫肌瘤上，腹腔镜手术疼痛更轻（术后6小时VAS差异：MD -2.40, 95% CI-2.88 to -1.92；术后2天差异MD -1.90, 95% CI -2.80 to -1.00），腹腔镜手术发热的比例较开腹低50%（OR 0.44, 95% CI 0.26 to 0.77, I² = 0%）。 

3. 腹腔镜手术和开腹手术比较在胆囊切除术上，腹腔镜手术发生伤口感染的机会更低（RR相对风险： 0.21; 95%CI可信区间, 0.07-0.65) ），切口疝发生的机会更低（RR相对风险：0.11， 95% CI, 0.03-0.35）。

4. 8个研究3644例对比腹腔镜和开腹手术在治疗子宫内膜癌方面，两者在疾病生存率和复发率上没有差别 （总体生存率 HR = 1.14, 95%CI可信区间: 0.62 - 2.10，复发率 HR = 1.13, 95% CI: 0.90 - 1.42），术中并发症的情况相当，腹腔镜组失血更少（平均失血量106.82 mL, 95% CI: -141.59 to -72.06），术后不良反应腹腔镜组发生率更低（RR = 0.58, 95%CI: 0.37 to 0.91）。

         上述文字是给医生和研究者来看的，换一句通俗的话给大家解释就是腹腔镜手术在方方面面优于开腹手术。        

腹腔镜手术是否就没有什么缺点呢？有，主要的缺点是在于对医生的技术要求比较高，开腹手术都是医生手直接拿着钳子、剪刀去做操作，看见出血的地方可以用手拿着纱布去压，通过手指的触觉可以感知器官里面的病灶，那么相对来说，腹腔镜手术没有开腹手术这些优点。拿着30~40cm长的钳子，从一个小孔伸到肚子里面去操作，那么相对来说操作的难度会大幅度提高，尤其是缝合类的操作，医生必须要经过大量的训练才能完成缝合类的操作，达到和开腹手术相当的程度，但是技术是可以学习的，只要你有心有意愿，通过一段时间的训练就可以掌握这些腹腔镜有难度操作的操作技术。一般来说，只有有腹腔镜5年左右经验的医生，腹腔镜下缝合操作应该都不是什么特别大的问题了，在有经验的术者那，腹腔镜手术的缝合完全可以达到和开腹手术相当的效果。同样，我们拿数据说话的话，目前的随机对照研究并没有发现腹腔镜子宫肌瘤的手术比开腹手术更差。当然，我个人觉得是和术者的经验非常有关系，若是初学者，缝合往往比较困难，若是缝合修补不好，术后出现问题的机会就相对多些。

腹腔镜手术缺乏开腹手术的触觉，这个不太好克服，譬如做子宫肌瘤剔除的手术，腹腔镜手术下就有可能会把小的肌瘤遗留在子宫里面，术前若是有仔细的操作或者核磁共振检查，术中必要的时候辅助阴道超声指示肌瘤，会有帮助减少遗漏的机会，但是相对于开腹手术的创伤，腹腔镜微创的优点大大盖过开腹手术的疼痛，而且即便是开腹手术剥离子宫肌瘤很干净的情况下，仍然有5年30%的复发几率，所以若是这样考虑，开腹手术的优势就不明显了。

         腹腔镜手术要从一个小孔中取出比较大的标本是需要技术的，通常我们采用的一个机器粉碎器，将切下来的组织标本切成一小块一小块以后再从肚子上的切口取出，这里面有一个潜在的风险，就是若是术前没发现是恶性的，术后发现是恶性的，那么使用粉碎器以后小片的组织碎片会残留在身体里面造成种植转移，这个是不利的方面，但是若是术前发现就是恶性的疾病，大概是不会采用腹腔镜手术（现在对于子宫内膜癌、宫颈癌和早期卵巢癌，也是可以做腹腔镜手术的，但是对于需要粉碎取出肿瘤腹腔镜手术就不合适，子宫内膜癌、宫颈癌都是把子宫完整切除下来以后从阴道内把子宫取出的，所以恶性肿瘤标本污染的机会就会比较小。）术前良性，术后发现是恶性，这样的机会并不太大，尤其是子宫肌瘤，我们从发病率来说，每6000个子宫肌瘤的病人才会遭遇到1例子宫肉瘤，对于要手术的病人，大概500例子宫肌瘤病人中才有1个是肉瘤，那么我们要预防这样的肉瘤播散的机会，要让499例病人都跟着去做开腹手术，显然是不合理的。当然若是子宫肌瘤数量太多，缝合时间过长，需要考虑放弃腹腔镜做开腹手术。

         一个技术是否有生命力，绝对不是以医生的技术难度作为标准的，一个可以学习提高技术就可以让患者受益的技术就是有前途的技术，医生们就应该努力去学习和掌握，就譬如单孔腹腔镜了，疤痕完全可以隐藏起来，肚子上完全没有疤痕，因为美观深受女性患者的喜爱，但是对于医生来说，技术上会面临比普通腹腔镜手术更大的挑战，我想医生并不能因为技术难度的增加就去排斥它，只要对病人有利的我们都可以努力学习去做。那些仍然抱着开腹手术好过腹腔镜手术的医生如果不思进取将会被时代淘汰。

参考文献：

1. 1, , ,  et al. Safety oflaparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review andmeta-analysis.  2011 Nov;146(11):1314-22. doi:10.1001/archsurg.2011.270.

2. Bhave Chittawar P1, Franik S,Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus openmyomectomy for uterine fibroids.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct21;(10):CD004638. doi: 10.1002/14651858.CD004638.pub3.

3. Medeiros LR, Stein AT, FachelJ, Garry R, Furness S.Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: asystematic review and meta-analysis.Int J Gynecol Cancer. 2008May-Jun;18(3):387-99. Epub 2007 Aug 10. Review.

4. Lídia RF Medeiros, Daniela DRosa, Mary C Bozzetti et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovariantumour. The Cochrane Library.

5. Galaal K1, Bryant A, Fisher AD,Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopy versus laparotomy forthe management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database SystRev. 2012 Sep 12;(9):CD006655. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub2.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

微信回复“04”查看历史文章；回复“02”查看门诊预约信息

妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人

龚晓明医师，医学博士

原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生

风信子医生诊室（关注“风信子孕育专家”微信公众账号）

微信公众账号：龚晓明医生

新浪微博：@龚晓明医生

2016.7.12 于北京

2016.8.3 于北京→海口

2016.8.26 于北京