我们是如何不开刀治疗她10cm的肌瘤的

子宫肌瘤患者

年龄：44岁

    她是我的一个子宫肌瘤的患者，44岁了，2016年4月找到我就诊的时候是因为肚子里面有一个10cm左右的肌瘤，这个肌瘤发现有3年了，每年都在长大，从最初发现时候的5cm，当地医生就建议她做手术，她不愿手术拒绝了，但是挡不住肌瘤的逐渐增大，经过3年，肌瘤长大到了10cm，肌瘤超声报告提示肌瘤大小为10.4*8.9*8.3cm，产生了腰酸、不能憋尿的压迫症状，在外面的医院仍然建议她做开腹手术切除肌瘤。

    出于对手术的害怕，她决定从山东到北京来看看是否有别的办法来治疗子宫肌瘤。她通过好大夫网站查到了我在治疗子宫肌瘤上的专长，也看了不少我过去患者的评论，她于是决定来看我的门诊。

    传统治疗子宫肌瘤的方法是开腹子宫切除或者子宫肌瘤剔除，现在子宫肌瘤切除子宫的在目前全国各地妇科仍然是第一位的手术原因。最近10多年，腹腔镜、宫腔镜等微创手术也逐渐成为治疗子宫肌瘤的主流手段，因为其微创性也逐渐得到了患者的欢迎，也成为妇科医生们的首选，目前大概90%以上的子宫肌瘤都可以通过腹腔镜、宫腔镜这些微创手术来完成。

图1. 太阳灶将太阳光聚集起来加热

    技术总是不停地在进步的，最近10多年又有了一种不需要开刀的技术，这就是高强度聚焦超声的方法。

图2. 高强度聚焦超声将超声波聚集起来加热组织

    高强度聚焦超声的原理是类似于太阳灶，大家知道太阳灶是将太阳光聚焦起来加热，在焦点的位置，密集的太阳光可以起到加热的作用。高强度聚焦超声就是把超声波象太阳灶一样聚集起来，超声波具有穿透组织的能力，聚集起来的超声波能量同样也可以起到加热组织的作用，一旦超声能量加热起来以后局部的组织温度达到65度，那么就会发生组织不可逆的坏死。超声波通过的路径上的皮肤、皮下组织、肌肉、膀胱因为超声波能量没有达到足够的剂量，所以不会发生组织的损伤，所以这是一种隔空打瘤的技术。相比于手术，这样的治疗没有刀疤，也没有像手术一样的疼痛（治疗一般都是轻度可以忍受的疼痛），因此高强度聚焦超声治疗也被称之为无创治疗。

图3. 磁波设备

    我们采用的技术是由以色列Insightec公司研制的ExAblate（俗称“磁波”），治疗中采用的是核磁共振温度监测。治疗是在静脉镇痛麻醉下进行的，保持患者处于清醒的状态为的是确保在治疗中避免神经的损伤。

    整个治疗的过程和在手术室里面血淋淋的画面是截然不同的，她趴在核磁共振的机器里面，肚子紧贴在一块胶垫上，胶垫的下方是弧形的超声发射源，通过计算机的控制，将超声波精确地聚集在设计的靶点上。

图4. 规划治疗方案

    在核磁共振成像的图片上，我们画出了一个目标消融的靶区（图4中黄色线标记的部分），这部分的肌瘤组织将会被破坏，为了不破坏掉肌瘤包膜外正常的肌层组织，我们规划靶区的时候是距离边界保留了0.5~1cm的不治疗区（这对有生育要求的病人尤其重要，可以避免因为正常的子宫肌层受损导致孕期子宫强度减少）。

图5. 计算机根据规划的区域自动计算出治疗的点

    在做规划的时候，还需要我们把目标区域内的肠管、骶骨、耻骨都给标记出来，为的是避免肠管和神经的损伤，超声波是无法通过气体的，所以若是有肠管遭遇到超声波，就会出现损伤的可能性。

图6. MRI在治疗过程中实时显示目标区域的温度

    在治疗过程中核磁共振不仅仅起到了定位的作用，而且会将组织内实时的温度回传（图6）。一旦当局部温度超过了65度，我们就可以判定局部的组织发生了坏死，若是局部温度没有达到60度，就需要提高能量再次消融。

    经过4.5个小时的努力，她的肌瘤被我们消融了72%的体积，仅仅在肌瘤的边缘残留一个小小的边没有坏死，整个治疗过程医生不再是象过去一样是在血淋淋的画面中进行的手术，整个治疗过程没有出一滴的血。磁波治疗我们需要的时间远远比做腹腔镜手术要多，但是治疗是无创性的，她可以做了治疗立即就可以下地了，在门诊休息1~2个小时她就可以回酒店休息了，再在家休息2~3天就可以回去工作了。作为经常做手术的妇科医生来说，我是愿意为的病人选择一种伤害更加小的治疗手段的，哪怕它会让我们花更长的时间来完成治疗。

图7. 治疗前后肌瘤经线的变化

    在治疗后的3个月，她复查了核磁共振，肌瘤萎缩到了91*71*73mm大小，虽然经线上看起来肌瘤缩小的不算多，但是实际上肌瘤内部从增强核磁共振来看已经发生了缺血坏死（图中黑影的部分），算体积减少了39%，她尿频和腰酸的症状有了明显的缓解。治疗以后的11个月，再次复查的核磁共振提示肌瘤缩小到了85*69*67mm，肌瘤内部完全缺血坏死，体积缩小了50%。缺血坏死的肌瘤不再具有生长的能力。这里面顺便提下，在高强度聚焦超声治疗以后若是复查超声，应该只是会看到肌瘤大小的改变，看不到肌瘤内部发生的坏死，坏死需要用超声造影或者增强核磁共振才会看到改变。坏死的肌瘤会是怎么样，图片详细见：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/gongxm_971567012.html

    她因此避免了一次子宫肌瘤的手术，目前掌握这一技术的医院、医生还并不太多，尤其是妇科医生自己来操作设备做治疗的医生还不多。不过我坚信对病人有利的技术都应该是会得到患者欢迎的，正如20年前刚刚开展腹腔镜的时候，有很多医生会说腹腔镜看不清楚，做不干净，而现在腔镜已经成为主流，作为妇科医生也应该积极掌握起这项新技术，造福患者。

关于高强度聚焦超声治疗常见问题：

优点有哪些?

主要是不用开刀，不用增加新的疤痕，术后恢复很快。

缺点有哪些？

主要是缺乏病理结果，因此术前需要结合多个资料排除掉恶性的可能，个别情况下甚至需要针刺细胞学解决。

治疗前需要做什么准备？

最重要的是需要做核磁共振的评估，医生认为合适了再考虑做治疗。在治疗前不需要禁食禁水，术前要做皮肤准备，要放置尿管。

哪些病人适合做无创的高强度聚焦超声治疗？

子宫肌瘤和子宫肌腺症是目前磁波在妇科领域治疗的适应症。

哪些情况是禁忌？

图8 子宫前方有肠管存在影响了超声通过

超声治疗没有病理，因此若是高度怀疑是恶性的情况，不适合做超声治疗，此外有些患者之前有腹部手术病史或者抽脂的病史，需要评估伤口疤痕是否影响超声通透。某些患者在子宫前方有无法排开的肠管，也不能考虑采用超声治疗。

在哪可以做治疗？

目前因为设备限制，只能在北京开展这项治疗。

需要住院吗？

不用，门诊即可完成，治疗后即刻就能自己下床活动，待麻醉药过去了以后就可以回家了。

有什么并发症的可能？

可能会面临皮肤烫伤以及肠道损伤，但发生的概率很低（5‰），相对于手术是要小得多。磁波可以比较精确的监测温度改变，安全性更高一些

患有子宫肌瘤想怀孕，可以选择做高强度聚焦超声治疗吗？

聚焦超声治疗对子宫的正常肌层没有影响，内膜也可以保护，理论上不影响治疗后怀孕，目前也有治疗后怀孕的案例，当尚缺乏大样本的数据支持。2015年美国FDA基于121例有妊娠结局的病人磁波治疗后妊娠结果和普通人群差不多，批准了磁波技术在未生育要求病人上的治疗。

多久可以怀孕？

治疗后3个月就可以尝试怀孕，部分宫腔形态改变的需要宫腔形态恢复一些时间再尝试怀孕。

肌瘤不挖出来会恶变么？

治疗后肌瘤大部分坏死，然后被慢慢吸收，不会引起恶变，当需要在术前仔细排除肉瘤。

治疗后肌瘤会复发么？

为了保护正常子宫肌层，不可能做到100%区域的治疗，因此和手术一样，术后都存在肌瘤复发或者新发肌瘤的可能性。

如果肌瘤复发了，还能再做聚焦超声治疗么？

可以尝试的，但是到时候的情况还是需要再次核磁共振来进行评估。

如果治疗不成功，对再次手术有什么影响吗？

磁波治疗不会对肚子里其它组织造成影响，也不会增加新的粘连，因此不成功了也不会造成后续的手术困难。

肌瘤大小有限制么？多发的肌瘤能做么？

肌瘤的大小一般需要在10cm以下，若是太大，一般需要治疗前进行预处理。肌瘤数量一般选择在5个以下比较合适，若是太多，除了子宫切除，其它保守性的治疗方案都是存在着高复发率的问题。

除了子宫肌瘤，其它的妇科疾病能做么？

目前除了子宫肌瘤外，还适合于子宫腺肌症的治疗，卵巢等空腔脏器的病变不适合于磁波治疗。

PS： 2017年4月23日下午14点（周日），龚晓明医生将通过互联网对一个子宫肌瘤的患者磁波进行现场直播，有兴趣的请关注@龚晓明医生 的新浪微博。

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有关于作者：

龚晓明医师，医学博士

妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人

1990年~1998年北京协和医学院就学，1998年~2013年北京协和医院妇产科工作，历任妇产科住院医师、总住院医师、主治医师、副教授副主任医师，2013年~2015年上海市第一妇婴保健院妇科副主任微创中心负责人，2015年成为国内妇产科自由执业第一人，2016年3月联合国内90多名妇产科专家成立沃医妇产名医集团。专注于妇科微创无创技术以及妇科泌尿领域的医疗教学和研究，擅长妇科单孔、两孔法腹腔镜以及高强度聚焦超声治疗，是国际上第一个做磁波治疗的妇产科医生。

医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com 

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2017/4/1于北京