大三甲巨额骗保，基金监管挥剑塔尖
4月20日，国家医保局官网公布了《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》。通报中指出，经查发现，2017年1月-2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）通过串换、虚记骨科高值医用耗材骗取医保基金支付2334多万元。最终同济医院被处以合计约5925万元的罚款。
这是自国家医保局成立以来，其官方网站上唯一一例单独通报案情的骗保案例。
国家医保局成立以来，一直大力打击欺诈骗保，其官网长期持续曝光国家医保局和地方局查处的典型案例。其中，截至今年2月底，国家医保局曝光的典型案例已超过110例，地方局曝光的案例数量更多。
此次通报的同济医院案例涉及骗取的医保金额，远远高出国家医保局此前曝光的案例。
在此之前，国家医保局曝光骗取医保金额最高的是贵州省遵义市第一人民医院，其涉及骗取的医保金额约1558万元；其次是海南省中医院，涉及骗取医保金额约1569万元；第三是福建省漳州正兴医院，涉及骗取医保金额约1124万元。这三家涉及金额超千万元的医院，前两家是公立三级甲等医院，最后一家为社会办的三级医院。
国家医保局曝光的典型案例，以小型医疗机构如卫生院、门诊部等更为多见，另外民营医院亦较常见，大型公立医院较少，主要在2021年5月集中公布了一批。
虽然公布的大型公立医院案例较少，但涉及金额较大。仅2021年5月公布的10个典型案例（以公立医院为主），涉及骗取的医保金额就超过了6900万元，占2019-2021年三年间国家医保局曝光的80多个案例总涉及金额的一半左右。
此次关于同济医院的通报中提到，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。这可能是国家医保局成立以来涉及金额最高的一起欺诈骗保案例了。
这大概与同济医院本身的实力有关——同济医院是全国排名前十的综合医院，在复旦大学医院管理研究发布的“2020年度全国综合排行榜”中排名第六。其每年的医疗服务量和收入在全国亦是排名前列。
此案一出，各级医保部门极有可能加大对大型公立医院的检查与审计，严查欺诈骗保行为。
国家医保局公布的仅占查处案例中的极少一部分。
2019-2021年，全国医疗保障部门共检查了215万家定点医疗机构，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构107.6万家，追回医保基金累计超过570亿元——这相当于医保基金一年总收入的20%左右。
作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，部分人员机构将其视为“唐僧肉”。
政策方面，2021年1月，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式发布，并于2021年5月1日起施行。
《条例》是具有法律性质的文件，是对有关法律、法令作辅助性、阐释性的说明和规定。《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任，除了追回被骗取的医保基金，还可根据骗取医保基金方式的不同等，处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。比如此次同济医院自查并主动退回的金额，是处以2倍罚款，而对于检查发现的则处以5倍罚款，合计约5929万元。
从曝光的案例来看，欺诈骗保的医院多涉及重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、超范围用药、过度医疗、过度检查等违规问题。
此次通报的同济医院，就涉及串换、虚记骨科高值医用耗材等问题。另外，2021年9月国家医保局曝光的河南省郑州市第六人民医院，则是被查出椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符（该案处以5倍超870万元罚款）。
这些欺诈骗保行为一直是医保基金监管的重点。而且，随着监管技术的提升，越来越多智能技术应用在医保基金监管领域。近年来，国家医保局更是举办了“智慧医保解决方案大赛”，当中不少获奖方案就是运用大数据、云计算、互联网、人工智能等技术手段进行医保基金监管。
另外，曝光的案例中，还有“未按照规定保管治疗检查记录药品和医用耗材出入库资料”“未严格执行药品‘零加成’”等问题。
这类问题往往与医院自身管理有关，提高医院管理水平，特别是运用信息化技术加强科室、医生行为管理，以及医用物资的院内供应链管理等，可以在一定程度上避免这些问题的蔓延，还能帮助医院降本增效——这也是医院在经营和医保压力下迫切的需求。
版式编辑：于成林
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