医院志|四川省人民医院：开创互联网 + 全病程管理新模式
借助互联网，从医院层面建立慢病管理体系，通过全人、全程、全周期的形式，把更多患者更加高效、公平、安全地管理起来。
来源：中国医院院长
慢病管理从来不是基层医疗机构的专属。当前，大型医疗机构已将越来越多的精力放在了慢病管理之上，这是“从以治病为中心转到以健康为中心”的时代要求，也是大型医疗机构自身转型发展的需求。
四川省人民医院从2016年起便着手开展慢病患者的分流和管理，多年的实践积累了丰富的经验。在此基础上，2020年起，借助互联网医院，四川省人民医院建立起全人、全程、全周期的慢病管理新模式，为大型三甲医院慢病管理蹚出了一条全新的道路。
四川省人民医院 试图实现从院内 延伸到院外、从 大三甲延伸到社 区甚至家庭的连 续的慢病管理
在绩效“国考”、DRG支付等改革背景下，三级公立医院运营管理正面临新的形势，转型发展势在必行。而数年前，四川省人民医院便开启了主动求变之路。
2016年底，四川省启动药品零加成改革，对彼时年门急诊量超过400万人次的四川省人民医院来说，这是一个不小的挑战。零差率和药占比压力下，贡献了全院药占比80%～90%份额的慢病药品成为医院关注的焦点。
“从运营角度看，在院内开展慢病管理比较困难。”四川省人民医院医务部部长温尔刚回忆，2016年初，医院党政1号文件中的第一项工作，就是有序分流并管理慢病患者。当年，医院开始制定文件、安排人员推进这项工作。医院在医务部下成立慢病管理中心、双向转诊中心，加强与医联体单位的紧密合作，夯实基层医疗机构力量，实现人通、物通和部分信息通，以期解决患者就医的连续性问题。
顶层设计、完善组织架构、夯实基层力量，四川省人民医院试图实现从院内延伸到院外、从大三甲延伸到社区甚至家庭的连续的慢病管理。一个体系就此慢慢成形。
该体系得以建立的一个重要因素，是四川省人民医院2009年起便开始探索的医联体建设，当时医院建立了数量最为庞大、联系最为紧密度的医联体。至2016年，四川省人民医院已在遍布全省的21个地市州与近200家医院、60家社区卫生服务中心建立起紧密的合作关系。
四川省人民医院显然也是受益者。随着体系的不断建立和完善，医院源源不断地得到更加符合自身功能定位的疑难危重患者。这个过程中，医院纳入慢病管理的范围越来越广，除传统的“糖高心”（糖尿病、高血压、心血管病），肝病、肿瘤、脑卒中、胸痛、术后康复等都纳入其中。
2019年10月，四川省人民医院拿到四川省首张“互联网医院”执业许可证。这是一个全新的开始，借助互联网平台，医院探索从医院层面建立慢病管理体系，通过全人、全程、全周期的形式，把更多患者更加高效、公平、安全地管理起来。
新冠肺炎疫情为互联网医疗发展提供了巨大的机遇。
疫情期间，四川省人民医院互联网医院开通线上免费新冠肺炎咨询；5G远程会诊平台联通全省超400家医疗机构；自制药实现线上开方、配送到家服务；省内首家开通网上续方开药+医保结算+药品配送服务……
互联网医院快进的同时也带动慢病管理的革新。2020年下半年，医院推出了互联网医院架构下的慢病全病程管理平台。
传统的慢病管理以院后管理为主。而在互联网架构下，医院可将健康体检信息、各级医院诊疗信息、后期康复信息整合，在平台形成健康档案，由省医专家牵头组成团队，提供诊前、诊中、诊后的全程照护服务。
专家通过线上线下做全程指导，基层医院医生有异议或需要调整方案，可咨询省医专家，获得支持。患者在家也可把相关健康数据通过物联网等手段传输到系统，后台有专职个案管理师，作为专家助手，全程关注患者情况。病情出现变化，线上管理师反馈专家，专家制定方案，患者可就近在医联体成员单位或基层机构就诊。问题得不到解决，则可通过转诊平台直接到四川省人民医院相关科室就诊。
四川省人民医院还积极对接康复机构、护理机构、养老机构、月子中心、健康管理中心、日间照护机构，承接院前院后的慢病康复期照护。
医院前期选择房颤、冠心病和癫痫作为第一批全病程管理试点。下一步将覆盖更多病种，让更多患者受益。
本文有删改，原文刊载于2021年《中国医院院长》第3&4期
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文/本刊记者刘文生