从疝外科看支付制度改革下的临床科室发展

疝外科作为一个在外科体系中相对“边缘”的科室，在DRG分组、权重、配套等方面面临重重困境。看似特殊，在某种程度上折射的是整个临床的困境。

为何会有这种困境？困境如何解决？4月24日杭州举行的“识变·应变·求变——支付改革下学科的守正与创新沙龙” 疝外科专场试图回答这些问题。本沙龙由《中国医院院长》杂志、《医师报》联合主办，碧迪医疗独家支持，会议邀请政策制定者、医院管理专家及学科带头人，从不同维度、不同视角探讨DRG付费下学科的发展之道。

沙龙由中华医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会主席陈杰和碧迪医疗专业外科事业部副总裁朱学良进行开场发言，首都医科大学附属北京朝阳医院党委委员、医务部部长王明刚主持。

主题演讲环节，北京市医保中心主任、国家医保DRG付费技术指导组组长郑杰详细讲解了DRG基本理念、分组原理和临床论证情况。他介绍，为保证分组方案科学合理、契合临床发展规律，论证工作邀请中华医学会各专业分会主委、副主委及其他临床专家全面深度参与，用一周时间封闭式地进行论证，最终产生了现在的CHS-DRG临床论证结果。“即便如此，它也不能满足所有临床需要，但可以负责任地说，暂时它一定具有代表性。在实施过程中会一代代得升级，纳入更多患者信息、临床指标，逐步得细化。”

郑杰还回顾了DRG付费三年计划，并表示今年会在模拟运行基础上，进一步修订、完善分组方案，调整标准，目前进展顺利。今年6月起，30个试点城市将分两批在年底之前进行正式付费。医院要适应变革，在打包付费机制下，优化临床路径，提高效率，找到未来生存空间。

眼下，DRG和DIP双轨运行，管理者和临床的疑问是，未来哪种方式会成为主流？郑杰主任的回答是“按病种付费经历了漫长的发展历程，从最初的单病种，再到点数法（DIP），最后发展到DRG，是一个管理逐步升级的过程，DRG不仅有统计学意义，还有临床意义，可以说是当今世界最为先进的管理模式。哪种方式是未来方向，一目了然。但我们也要客观的考虑到可操作性，DRG对标准化、信息化等基础环境要求极高，因此，我们鼓励大家按照地方医疗市场的实际的情况去选择最适合自己的方式。”

圆桌讨论环节，首都医科大学附属北京朝阳医院陈杰教授和王明刚教授、中国医科大学附属第四医院李航宇教授、河北医科大学第二医院周保军教授、山东省立医院石玉龙教授、广西医科大学附属第二医院蔡小勇教授、陕西省人民医院闫立昆教授、浙江大学医学院附属第一医院沈倩云教授和碧迪医疗战略准入总监岳宁等就疝外科在DRG下面临的痛点及学科未来发展做了深入探讨。

与会专家反馈了从临床角度的实践和思考：

01

DRG付费鼓励三级医院开展符合功能定位的疑难复杂疾病诊治，但在疝外科领域，复杂疝并未纳入ICD-10编码，部分复杂疝手术（如造口疝）远比直肠癌手术复杂，收费却没有后者高。DRG根据历史费用测算，这些手术将一直处于较低的支付标准。这需要各方加强沟通。

02

疝外科手术支付标准偏低，DRG分组中腔镜疝和开放疝并未分开，价格相同，这对腔镜疝开展极为不利，亦不符合技术发展要求。权重测算时更多考虑科室发展，使医生和患者可接受，达到和谐状态，是付费改革的关键。

03

DRG是根据历史数据测算的，但不应该是所有大数据的平均，而是专家充分讨论后的合理数据平均。

04

若患者想得到更具个性化更高端的医疗服务，则势必会自费选择更具先进性的医疗技术或诊疗方式，但医保会同时监控自费比例变化趋势，将其控制在合理范围之内。

05

政策和压力都指向医院层面，付费属于医院运营范畴，医院不应为临床设置指标，只要合理诊疗，临床就会得到应有价值。DRG不是控费手段，医院管理者要把DRG作为学科发展的标尺。

06

针对专家提到的日间手术是否被纳入DRG，郑杰主任提到未来日间手术可能纳入DRG支付，也可能会酌情调整支付标准，但整体上还是鼓励医院开展日间手术，缩短住院天数。