特稿｜未来五年公立医院的全新面貌，改革红利落谁家？
QIANYAN
前言
继2021年2月22日中央全面深化改革委员会第十八次会议通过了关于推动公立医院高质量发展的意见，2021年6月4日，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）重磅发布，短短二周时间，就已经有超过200篇的微信平台文章，以不同形式进行解读。《意见》出台不仅是未来五年公立医院发展的重要指引，公立医院发展必定迎来新一波深化改革。医院是否能做好准备承接改革红利？又或者在这一波改革浪潮中给淹没？站在十四五开局之年，医院高层领导不容忽视
《意见》出台定调
未来五年发展方向
早在2019年，中国医院绩效改革研究院发起首个全国三级公立医院绩效考核调研时，根据顶尖医院的专家意见调研与55个指标内涵解析时，已提出三级公立医院绩效考核是新时期政府公立医院治理方式的重要一环，也是建立现代医院管理制度的重要探索。国家卫健委卫生发展研究中心主任付强曾表示：现代医院管理制度不仅要求在宏观层面健全政府治理机制，还要求在微观层面完善医院内部管理制度，其核心在于建立与政府公立医院治理相对应的医院内部管理制度。
关于《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，不应作为独立的文件来解读与应用，其核心意涵不仅定调未来五年发展方向，更是公立医院绩效考核制度的导向诠释。本文将从5层面来全面解构《意见》与绩效国考的内在逻辑关系，助力医院把握国家医改要点，做好迎接改革红利的准备！
《意见》中强调了公立医院高质量发展的新体系、新趋势、新效能、新动力和新文化，从公立医院顶层规划、医疗服务技术、医院运营管理、预算管理与内控、医院人事管理、绩效评价与薪酬分配、医疗服务价格改革、医保支付方式改革、医院文化建设等方面，明确了十四五公立医院发展的新内涵，体现了提质增效的强导向，拓宽了公立医院的发展空间，具有划时代意义。
时任研究小组的召集人，现任中国医院绩效改革研究院副院长李信仪表示，研究院在当时的报告中即提出了：公立医院绩效考核应当以医院所承担的使命与功能任务为依据，基于构建优质高效医疗服务体系需要，促进三级公立医院功能任务差异化、质量服务同质化发展。
01
做好学科能力建设，才是高质量发展根基
在《意见》第二点：构建公立医院高质量发展新体系的四项要求中，除了提到重大疫情救治体系的建设要求，其余内容都是以推动国家医学进步为目标，开展前沿医学与加速科技创新和成果转化。不论是委属医院、省级医院、市级医院，都应该加快补齐自身专业与专科短板，提升诊疗能力为优先，加速在各区域内形成特色鲜明、专业互补、错位发展、有序竞争的发展格局，共同为带动基层医疗卫生机构提升服务能力和管理水平努力，县级医院则应提升各专病的防治能力，提高县域就诊率。也就是说，高质量发展既要提升学科能力，也要进一步从论文发表提升到科技转化的高度。
研究院《蓝皮书（2020版）》国考指标脉络分析：
根据三级公立医院绩效考核的内涵，研究院在宫殿模型当中，对于医疗服务提出了三大发展要素：难度、技术与效率。特别是绩效国考强调回归三级公立医院的功能定位，医院需要重点承担危急重症、疑难复杂疾病的诊疗任务，提高诊疗难度。指标01、02和04明确导向要提高疾病难度，减少常见病、多发疾病等轻症病人，因而将其纳入宫殿模型当中的「难度」模块。
这也就不难理解为什么：指标2下转患者人次这个非监测指标，且数据上报无法信息化的前提下，却能排位在第二号指标的原因。这是实现网格内、医共体内居民连续性医疗服务的必要导向。
02
绩效国考脉络清晰，引领高质量发展新趋势
在《意见》第三点：引领公立医院高质量发展新趋势中提到了(一)加强临床专科建设、(二)推进医学技术创新、(三)推进医疗服务模式创新、(四)强化信息化支撑作用等的四项要求。其中，有关临床专科建设与推进医疗服务模式创新的意见，都共同体现于研究院《蓝皮书》的宫殿模型二大支柱当中，医院在提高医院学科难度之馀，应进一步实现临床技术创新，特别是指标5出院患者微创手术占比与指标6出院患者四级手术比例，都是被列入全国排名的监测项目，其中四级手术例数更成为2019年全国排名"优生班"入场券。由此可知医院应理解绩效国考的内涵导向，不应以割裂的方式理解指标与得分。
以四级手术例数校正的国考指标包含了：出院患者手术占比、四级手术比例、微创手术占比、手术患者并发症发生率。如果还在思考如何透过业务占比条件保持国考得分优势？那么2019年国考榜单以四级手术例数、CMI作为校正手段的强导向，就已经说明了国家对于三级公立医院同级同质发展的决心。
关于推进医学技术创新，面向生命科学、生物医药科技前沿，面向国家战略需求和医药卫生领域重大科学问题，加强基础和临床研究，推动原创性疾病预防诊断治疗新技术、新产品、新方案和新策略等产出的要求，早已落实到绩效国考当中共计9项指标，其中有4个指标列为监测项目，占比国考180分，因此，推进医学技术创新已经不是指导"意见"层面的问题，而是进入真正意义的"医院治理要求"。为了打造打造国家级和省级高水平医院，医院的发展动力也应当从疑难疾病诊治，进一步延伸到科研创新的能力展现。
03
四大政策接续出台，助力高质量发展新效能
在《意见》第四点：提升公立医院高质量发展新效能的四项要求中，可以回溯到2020年6月，国家卫健委发布《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号），重点推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，促进发展模式由规模扩张型向质量效益型转变。医院必须改变传统运行模式，从提高效率、减少浪费的方面着手，向管理要效益！
研究院副院长李信仪表示，许多医院的职能部门在面对临床业务科室下发相关政策文件时，经常发生片面解读国家政策而产生内部管理的误导向问题！这或许与所谓习惯于”一图读懂”的文件学习风气有关。就以《意见》中在高质量发展新效能的四项要求，其内涵并非只有727个字提及的范畴，其背后是从去年底开始国家出台四份文件的提炼，也就是说要能助力医院高质量发展，展现新的管理效能，必须具体做好四份文件的核心要求。
高质量发展离不开单病种绩效评价
在《意见》重磅出台的背后，除了强调高质量发展导向，在健全运营管理体系部分，也明确提到要以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等。
在此同时，基于医保支付改革背景下，诊疗效率关乎医院生存与发展，DRG与DIP支付颠覆了原有的医保支付模式。不管是DRG还是DIP，都是由原来的按诊疗项目报销，转变为按同一病组平均标准支付。医院结余的来源由原先的项目收益，转变为病种总权重RW与成本控制决定。医院必须加倍重视诊疗能力与费用控制，业务质量与效率将成为医院生存与发展的关键。
04
改革势头从里到外，双轮驱动发展新动力
在《意见》第五点：激活公立医院高质量发展新动力的五个方面改革工作，总体而言可以分为二个驱动方式。首先，对于激活公立医院的健全发展，国家层面已定调将从医疗服务定价与医保支付方式，进行全面的深化改革工作，这意味着新一轮改革将带来新的机会与威胁，率先做好医疗业务结构腾笼换鸟才能享受改革红利。反之，无法适应医疗业务结构转型调整的医院，将很有可能被新一波医保支付变革的浪潮淹没。
另一个驱动方式，则是回到组织机构发展最根本的人力资源管理，对医院方面提出了三个明确要求：做好人事制度改革，落实岗位管理制度，按照医、护、技、管等不同类别合理设置岗位，激励人才脱颖而出。要求医院自身做好薪酬制度改革，体现主要岗位职责和知识价值的薪酬体系，要求医院进一步健全医务人员的培养与评价工作，加快培养高层次复合型医学人才，造就一批具有国际水平的战略人才、领军人才和创新团队。
05
实现以人为本，以新文化成就高质量发展
在《意见》第六点：建设公立医院高质量发展新文化，除了与研究院提倡的以人为核心的管理文化相呼应，《意见》中对于公立医院新文化也提出了许多具体的定义，特别是许多过去在医院管理或临床业务方面长期被忽视的环节，作为公立医院高质量发展的十四五规划，必须予以纳入并切实执行。
《意见》当中对于新文化定义的关键要点
● 首次提出要坚守纯粹医者信念，尊重医学科学规律，遵守医学伦理道德，遵循临床诊疗技术规范。
● 再次强调强化患者需求导向，提供安全、适宜、优质、高效的医疗卫生服务。
● 再次强调要加大健康教育和宣传力度，做好医患沟通交流，增进理解与信任。
● 再次强调要建设特色鲜明的医院文化，提炼院训、愿景、使命，凝聚支撑医院高质量发展的精神力量。
● 再次强调关心关爱医务人员，建立保护关心爱护医务人员长效机制
其实，国家卫健委在2019年重点工作任务中已指出，要建立满意度管理制度，动态监测患者就医体验和医务人员执业感受，指导医院查找并解决影响医患双方满意度的突出问题，提升医患双方满意度。研究院在对标国际经典的医管理论时，即认为国考指标中，指标53、指标54和指标55并非简单对于满意度的评价要求，其背后是国家传递公立医院应全面重视人文医院的建设工作，实现「以人为核心的管理文化」。医院不仅要落实"医疗机构要服务好、质量好、医德好，群众满意"的要求，以明显改善人民群众看病就医感受为目标，更要关切医务人员心理，注重提升员工幸福感。
图说：研究院“宫殿模型”的框架核心
研究院助力医院发声
邀您与我们扬帆起航
研究院于2019年率先发起全国公立医院绩效改革调研，收集医院对于绩效国考的声音与绩效管理实践，作为《中国医院绩效改革蓝皮书》的重要输入。《蓝皮书》帮助医院观测最新绩效管理风向，本次《意见》的发布也能看到研究院在首次《蓝皮书》中所揭示的发现与思考。
今（2021）年5月，研究院继续发起第三届全国绩效改革调研，探寻绩效国考走过三年背后的公立医院发展转变历程，我们邀请有志于走在公立医院绩效管理改革前沿的医院发声。扫描下方二维码立即参与调研，对于完整填写的受访者，我们将致赠《绩效国考十年政策回顾脉络分析图》和《问策高质量发展：绩效国考走过三年的启示》电子版。并有机会获得绩效国考对标的现场调研专家诊断。
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数标杆实践，还看今朝
第二届中国医院绩效大会标杆管理案例征集
正式开启
2019年 7 月，《中国医院院长》杂志联合国内多家绩效管理先导型医院、高端智力支持机构共同创建了中国医院绩效改革研究院（下简称“研究院”） ，于2020 年底成功举办首届全国绩效大会。
随着2021年3月30日，国家卫生健康委办公厅关于 2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测结果的正式通报，全国各三级公立医院都引颈期盼着了解：连续保持国考优等生的秘诀是什么？后起之秀又是如何掌握关键要素实现弯道超车？第二届中国医院绩效大会预定于2021年11月中旬举行，展露绩效管理新知，感知公立医院绩效改革新气象，观测高质量医院发展风向标。
诚邀各三级公立医院参与标杆管理案例评选，共筑绩效国考最佳实践宫殿，彰显现代医院管理新风貌，具体案例征集说明与大会日程安排请扫描二维码了解。
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