投保“百万医疗险”前后，一次就诊两次住院，法院终审判安心保险理赔⋯⋯
保费低至百元至数百元
保额则高达100万甚至数百万元
低付出高回报的宣传
使“百万医疗险”
成为“网红”保险
今天小编要讲的就是
一个关于百万医疗险的官司
网购百万医疗保险
保单生效前
保单生效等待期
等待期之后
被保险人曾一次就诊两次住院
理赔时被保险公司
以有即往症为由拒赔
中国裁判文书网公布的一份判决书显示，2017年8月6日，李某在慧择网（ 安心财产保险有限责任公司网上销售代理公司）购买了《安心综合医疗保险（B款）》，即百万医疗险。经保险公司审核后，保单于2017年8月7日生效。电子保险单显示投保人李某，被保险人李某某（李某之妻），保险期间自2017年8月7日0时起至2018年8月6日23时59分59秒止；年度总保险金额100万元、住院医疗保险金50万元、特殊门诊医疗保险金50万元、年度免赔额无；保险费2059元。
保险合同中约定：投保人首次投保或非连续投保本保险时，被保险人因腺样体肥大、疝气或扁桃腺的疾病需要住院治疗或特殊门诊治疗的，自本保险合同生效之日起90日为等待期；被保险人因其他疾病需要住院治疗或特殊门诊治疗的，自本保险合同时效之日起30日为等待期。
被保险人在等待期内发生的疾病，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，保险人都不承担给付保险金的责任；第九条：因下列情形之一，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：……（十）既往症，既往症指在本保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（一）本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（二）本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（三）本保险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断或治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
李某某在买保险前、等待期及等待期后有过一次就诊、两次住院的经历，纠纷由此埋下了伏笔。
判决书显示的时间轴是这样的
买保险时间为8月6日。此前一天，即8月5日，李某某曾前往新疆维吾尔自治区人民医院就诊，临床诊断为胃肠功能紊乱。
购买保险后第二天，8月7日至8月23日期间，李某某入住新疆维吾尔自治区人民医院，出院诊断为：1.肝占位性病变（血管瘤？）2.腹水（待查）。根据保险合同约定，这一段时间在保险合同生效后的30天等待期内。
在保单生效90天后，2017年11月9日，被保险人李某某前往新疆医科大学附属肿瘤医院住院，11月28日出院，共计花费85566.09元。
出院后，李某向安心保险公司提出理赔申请，安心保险公司回复称，被保险人李某某在等待期内发生疾病，根据保险合同约定，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，保险人都不承担给付保险金的责任，因此不予赔偿。
一审法院审理认为
被保险人
既往就诊疾病
与等待期内的诊断不同
与等待期后的诊断也不同
保险公司应予理赔
遭遇拒赔后，李某向法院提起了诉讼。
一审法院审理认为，投保人李某与安心保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方均应当依据合同约定履行各自义务。被保险人李某某享有依据该份合同领取保险金的权利。
虽然被险人李某之妻李某某第一次住院发生在等待期内，但从安心保险公司调查的李某某的既往就诊记录看，其既往就诊疾病与等待期内的诊断不同，与2017年11月间的诊断也不同，安心保险公司也没有举证证明等待期内的疾病与2017年11月治疗的疾病有必然的联系。因此，李某不存在投保时未如实告知李某某的健康状况；李某某于2017年11月9日住院也不属于在保险合同等待期内发生的相关疾病就诊的情况。李某要求安心保险公司支付保险金85688元的诉讼请求，合法正当。
最终，一审法院判决安心保险公司赔付李强保险金85688元。
二审法院审理认为
安心保险公司提出的
投保人未履行如实告知义务
被保险人存在既往症不应理赔
的上诉主张缺乏依据
终审判决维持原判
安心保险公司不服一审判决向北京市第二中级人民法院提起上诉。
二审期间，双方均未向法院提供新证据。二审法院对一审法院查明其他的事实予以确认，并补充查明：2017年8月5日，李某某前往新疆维吾尔自治区人民医院就诊，影像诊断报告单显示，诊断意见为结肠内见气便影—考虑肠淤张，临床诊断为胃肠功能紊乱，建议为请结合临床。
二审法院审理认为：李某某2017年8月5日的就诊仅系影像诊断，并未明确其疾病是肝炎、肝硬化或其他影响肠和消化系统的疾病，且该病症与后两次住院记录显示的病症都不相同，因此，安心保险公司对李某在投保时未履行如实告知义务的上诉主张缺乏依据，不予采信。
针对安心保险公司认为李某某存在既往症不应予以理赔的上诉主张，二审法院审理认为：在保险合同生效前，根据现有证据，李某某仅有一次就诊记录，且病症与等待期内的病症及2017年11月治疗的病症均不相同，安心保险公司也示未举证证明三者之间有必然联系，因此该上诉主张也缺乏依据。
关于安心保险公司提出的李强涉嫌保险欺诈的问题，因其未提交有效证据证明，故本院对安心保险公司的该点上诉主张亦不予支持。
最终，二审法院作出终审判决，维持原判。
8月7日，深圳市保险消费者权益服务中心、深圳市保险同业公会联合向广大消费者发出针对“百万医疗”类短期健康险消费提示：
“百万医疗”类短期健康险不含有保证续保条款
短期健康险不含有保证续保条款，保险公司可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况，届时保险消费者将会面临不能续保的风险。
2
“百万医疗”类短期健康险是消费型保险
“百万医疗”类短期健康险以实际发生的医疗费用作为给付条件，如果约定期限内未发生保险事故，消费者缴纳的保险费也不退还。为此提醒消费者在投保前对此类消费型保险要有明确的认知和理解，避免在不了解、不清楚保险定义的情况下购买引起后续纠纷。
3
“百万医疗”类短期健康险随年龄增加而保费上涨
“百万医疗”类短期健康险属于遵循“自然费率”（随年龄增加而保费上涨）的短期消费型保险，保费随年龄增长而提高。为此提醒消费者在投保前认真阅读保险合同，结合自身需求和经济能力，做出理性选择。
4
“百万医疗”类短期健康险是费用补偿型保险
“百万医疗”类短期健康险中，被保险人已从社保或其他途径获得的医疗费补偿，保险公司将不会“重复报销”。为此提醒消费者在投保前认真阅读保险条款，明确“百万医疗”类短期健康险的保险责任和责任免除事项。
5
“百万医疗”类短期健康险含有免赔额约定
“百万医疗”类短期健康险含有免赔额约定。大多数“百万医疗”类短期健康险的年度免赔额为一万元。为此提醒消费者在投保前认真阅读保险合同中的免赔额条款。
6
“百万医疗”类短期健康险的投保人应当严格履行如实告知义务
投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司按照规定条件有权解除合同并不承担赔偿或给付保险金责任。为此提醒消费者及时查询相关诊疗、体检资料，如实完整告知健康状况，避免因健康状况告知不准确影响保险合同效力。
中国消费者报新媒体编辑部出品
来源/中国消费者报 湖南保险周刊
作者/李晓雨
编辑/裴莹
监制/何永鹏 田珍祥