患者术后死亡竟出现两份病历！电子病历修改不规范，医院赔偿35万！

来源：医法汇

案情简介

患者李先生生前到被告医院住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死。入院5日后医院为李先生实施了冠状动脉造影术及PCI术，同日患者死亡。患者亲属认为被告医院的医疗行为存在严重过错，导致李先生死亡。诉讼中因存在原告复印的病历和原被告双方共同封存的病历两份不一致的病历，患者亲属认为被告医院伪造篡改病历，病历材料缺乏真实性而未能进行医疗损害责任鉴定。

患者亲属向法院申请对患者李先生在被告医院住院的电子病历的原始性、真实性进行司法鉴定。鉴定意见为：医院电子病历系统显示的患者病历中相关内容的创建、修改时间见附表。由于缺少医院电子病历系统数据库中无相关记录的打印时间、修改历史数据，故无法判断其打印时间及具体的修改内容。在医院电子病历系统中未找到冠状动脉造影报告单、冠心病介入治疗报告单和心内科床边化验报告单（NT-PROBNP），故无法判断其初始形成时间及打印时间。

患者亲属认为“鉴定意见证实了被告医院的病历是经过篡改后形成的，被告医院没有提供电子病历初创文本、历次修改文本、修改时间及修改人员，隐匿了相关内容，应当承担不利后果”。被告医院认为“该鉴定书只是鉴定出电子病历进行保存时间，但并未鉴定出修改内容，仅以保存的时间来认定该病例有篡改或修改内容缺乏相关法律依据，医方对电子病历的记载难免有文字错误，或者在他人查看病历时，也难免错误操作，再次点击保存，因此形成新的保存时间，在此保存时间的延后并不能证明被告方医务人员修改了其内容，并不能证明原告方篡改了内容”。

法院判决

一审法院认为，虽然被告医院主张“鉴定书只是鉴定出电子病历进行保存时间，但并未鉴定出修改内容的意见”，但被告医院确实存在修改病历的情形。患者住院治疗，是以确实患有疾病为前提的，经过鉴定仍没有判断出被告对病历的打印时间，也没有判断出具体的修改内容，即使在手术后修改病历，也不能证明被告之前的医疗行为就存在过错。参照上述因素，对本案中的损失，应由原被告各自承担一半的责任，判决被告医院赔偿原告各项损失为35万余元。原被告双方均不服提出上诉。

二审法院认为，虽然医院确实存在修改病历的情形，但经过鉴定仍没有判断出其对病历的打印时间，也没有判断出具体的修改内容，且即使在手术后修改病历，也不能证明医院之前的医疗行为就存在过错，故一审法院参照上述因素，对本案中的损失，确定应由双方各自承担一半的责任，并无不当，判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案涉及的是电子病历的管理问题。随着信息科技时代的不断发展，各行各业的管理都在趋于信息化，《医疗质量管理办法》第32条规定，医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。自2009年以来，国家相关部门陆续出台文件以促进电子病历的普及，因此对电子病历的规范管理，也应当是医疗机构管理人员关注的重点问题。

病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。根据《医疗质量安全核心制度要点》之规定，医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。保障电子病历内容记录与修改信息可追溯。

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。医疗机构必须按照《医疗机构病历管理规定（2013年版》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的要求、全面记录对患者的整个诊疗过程。实践中医务人员在病历书写过程中，难免出现笔误等需要修改之处，医疗机构对于电子病历的书写及修改，应严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》的规定进行操作。医疗机构的电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。并且电子病历在归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹，实践中还应保存好医务部门批准的手续，避免在诉讼中因无法举证将己方陷于不利的地位。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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