来源：听李医生说
作者：李鸿政
半夜三更，急诊科打电话过来说有个怀疑心肌梗死的病人，让心内科医生去看看。
当时华哥在心内科值班。华哥是个ICU医生，每一个临床医生都需要轮科，博采众长，才能真的做到独当一面。要知道，病人生病不是按着教科书来的，一个胸痛，既可能是心内科的心肌梗死，也可能是呼吸内科的气胸，更可能是外科的急腹症......如果一个临床医生不开拓眼界，那是远远不及格的。病人胸痛，怀疑心肌梗死，如果真的是急性心肌梗死，那是需要紧急做冠脉介入治疗，可以开放绿色通道的，尽快开通被堵住的冠状动脉，是拯救病人最有效的手段。前面反复跟大家科普了，急性心肌梗死是因为心脏的血管被血栓堵住了，血流过不去了，远端的心肌细胞自然就缺血缺氧了，很快就会坏死，心肌细胞不是一般细胞啊，心肌细胞是与生俱来的，死一个就少一个，死一批那整个心脏都可能罢工了，心脏一旦罢工，发生心衰，病人就可能一命呜呼了。所以，尽快开通被堵住的心脏血管（冠状动脉）是唯一有效的治疗办法。而在比较高级的医院，首选冠脉介入的方法（比如置入心脏血管支架）撑开狭窄的血管、去除堵路的血栓。华哥匆忙赶到急诊科一看，病人躺在抢救床上，首先留意了头上的心电监护，心率120次/分，血压98/50mmHg，这个对于一个35岁的青壮年来说，是偏低的了，或者可以说，患者休克了。那么低的血压，全身的脏器都会得不到充分的血液氧气，细胞功能代谢自然会障碍，时间一长，脏器会崩溃。急诊科医生简单跟华哥说了情况，说病人因为胸痛3小时来到急诊的，查了心电图，提示II、III、aVF导联ST段有所升高，而且肌钙蛋白是升高的，高度怀疑是心肌梗死可能。
一般的心电图一共有12个导联，每一个导联都对应的意义，II、III、aVF导联对应的是心脏下壁，如果这几个导联有异常，往往提示心脏下壁可能缺血坏死了，心内科医生一看，就知道大概是哪根血管被堵住了。华哥仔细看了心电图，的确有类似心肌梗死样改变，病人发病时间短，等下会有更明显的改变，因为心肌梗死的心电图变化是动态演变的。
我们的心脏是有持续放电的，只不过这种电跟我们平时见的家用电是不大一样，心脏的放电仅能够支配心肌的跳动，当然没办法撑起一盏钨丝灯。当我们把心电图的电极放在胸壁上，就能感受到电传导，然后记录在心电图纸上，如果有缺血坏死的心肌，它们放电肯定是差的，就能如实反射到心电图纸上，从而被医生捕捉到关键信息。再加上抽血化验了肌钙蛋白也是升高的，诊断心肌梗死几乎是板上钉钉了。
肌钙蛋白是一种蛋白，几乎只存在心肌细胞里面，一旦肌钙蛋白升高，我们可以推断是心肌细胞坏死破裂了，释放了肌钙蛋白到血液中，我们才能检测到肌钙蛋白升高。
诊断心肌梗死没问题吧，有典型的胸痛，心电图也有提示，肌钙蛋白又升高，该有的指标都有了， 要不要通知导管室，让他们准备。急诊科医生说。
基本上心肌梗死都是因为冠状动脉被血栓堵住了，堵住了血流，自然就会缺血，要想挽救心肌，唯一的办法就是打通血管，恢复血流。前面已经反复说过了，及时开通堵住的血管，再怎么强调都不为过。以前有过病人家属不愿意签字手术，耽误了半个小时，患者就心跳停了，抢救了几个小时都于事无补。用我们一个医生的话说，家属才是凶手。
如果明确心肌梗死了，要么药物溶栓，要么做介入放支架，支架撑开狭窄的冠状动脉，恢复血流。一般首选介入治疗。病人告诉华哥，今天早上突然就胸痛起来了，闷痛为主，以前从来没有过类似表现。华哥马上再次给患者做了一次心电图，同时再抽血化验肌钙蛋白，结果出来，两个时间点的一对比，诊断急性心肌梗死没有问题，而且是心脏的下壁、后壁心肌梗死。
立即介入治疗！华哥通知了主任，主任赶到后迅速指示。病人虽然意识清醒，但是眉头紧锁，不知道是紧张，还是害怕，说没有家属，是自己一个人打了急救车电话过来的。华哥有点讶异，这么危重的患者，没有家属在是相当麻烦的。
主任听到华哥说没有家属时，说为今之计只能让患者自己签字。总不能没人签字吧，如果真没人签，那得马上联系医务科，让他们想办法。我们只负责救命。杂七杂八的事情管不了那么多。
华哥问病人，结婚了没有，如果结婚了，就把你太太叫过来，毕竟是这么严重的疾病，必须有亲属在场。
他侧过脸，淡淡地说了一句，前几天离婚了，不用找她。
听到这个消息后，华哥更加惊讶了。转念想了想，你父母呢，在不在广州。他摇摇头，说父母都在老家。说广州就自己一人，没有亲属，不用找了，要签什么字，我自己可以。华哥突然觉得有点悲怆。只好跟医务科备案，告诉医务科有这么一个事情。这么特殊的情况，万一患者在手术台死了，那么麻烦了。且不说谁负责，就连尸体谁认领，费用谁来结都是问题。医务科就是干这个事的，得让他们来操这个心，主任之前跟华哥反复说这个话了，咱们干好咱们的活就好。这么年轻就心肌梗死，是华哥第一次见的。患者高血压、高血糖病史没有，仅有一个高血脂的病史，也不吸烟。说实在的，没多少高危因素。谁也没想到跟华哥差不多年纪的患者，就这么心梗了。华哥本来想发个朋友圈，纪念一下什么的，后来一想还是算了，不要引起恐惧或者焦虑。
没多少高危因素都发生了心肌梗死，实在是让华哥自己都害怕，因为不知道什么时候自己也会发生心肌梗死。主任们进入了介入室争分夺秒，华哥则在病房继续处理其他病人。不是么，诊断依据很充分啊，发病过程也是非常典型。怎么不是心肌梗死呢。华哥向主任表达了疑惑。
主任说，冠脉造影看到患者的冠状动脉很通畅，并没有明显的狭窄，也没有血栓形成，的确不是心肌梗死。如果有冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住，那就是心肌梗死。那怎么能够证明冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住呢？最简单的办法，当然是肉眼直接看到，或者拍个照，如果能拍到血管里面有血栓堵住，那就一目了然了。可惜，我们目前用的X光，没办法拍摄到血栓，尤其是冠脉里面的血栓，太小，在X光下是不能显影的，我们拍X光没办法直接看到冠脉被血栓堵住。那医生是怎么判断冠脉被血栓堵住的呢？大家可能还不是很了解冠脉造影。其实冠脉造影是很容易理解的。我们首先在患者大腿根部的股动脉打个针，这根股动脉是连着主动脉→冠状动脉→左心室的，我们从股动脉这里插入一根导丝，顺着血管推入导丝，那么这跟导丝是可以到达腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→然后进入冠状动脉的，对，我们要达到的地方就是冠状动脉，其实就是顺藤摸瓜，冠状动脉就是我们要摸的瓜，股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等等都是藤。导丝进入冠状动脉后，可以顺着导丝放入导管，然后往导管里面注入造影剂，造影剂一旦进入冠状动脉，我们就拍摄X光，这样就能清晰地看到造影剂的走向了，在X光下我们看不到血栓，但是可以看到造影剂啊。如果造影剂在某个地方戛然而止，那就说明这个地方被堵住了，很可能是被血栓堵住了，血液过不去，造影剂自然也过不去。上述便是冠脉造影的来龙去脉。这个年轻的胸痛患者，一开始大家都以为他的冠状动脉被血栓堵住了，是心肌梗死确定无疑了。可谁也没想到，主任竟然说，他不是急性心肌梗死，他的冠状动脉是通畅的，没有被血栓堵死。既然不是心肌梗死，但患者的病情还是危重的，出了手术台后，复查肌钙蛋白还是持续升高。
不是心肌梗死，那会是什么呢？还有什么疾病能够同时表现出胸痛+心电图改变+肌钙蛋白升高呢？心内科紧急进行了疑难病例讨论，同时密切关注患者的心电图、肌钙蛋白变化，还有其他指标的改变。为了进一步排除其他致命疾病，比如主动脉夹层、肺栓塞等，他们给患者做了胸腹部CT平扫+增强，所幸结果是正常的。
要知道，某些时候，肺栓塞、主动脉夹层也会表现出类似急性心梗的表现，尤其是胸痛。心肺不分家，有时候影响了肺脏的疾病也会侧面影响心脏，所以出现心电图的改变也是有可能的。肌钙蛋白虽然是心脏肌肉细胞特有，肌钙蛋白升高往往提示心肌细胞破裂、坏死，但不一定就是冠脉堵塞缺血坏死（心肌梗死）引起的升高啊，也可能是其他疾病导致的心肌细胞破坏、坏死啊，比如心肌炎。举个简单例子，我们把心脏比喻一个房子，冠状动脉就是房子的水管，心电传导系统是房子的电线，心肌细胞就是房子的墙壁。现在房子出了问题，不能住人了，有可能是水管生锈阻塞了断水了，有可能是电线短路断电了，也有可能是墙壁裂了漏风了......还好，患者的生命征逐渐稳定，血压也提升至120/80mmHg。第二日，病人自己在床上吃稀粥。头发凌乱，胡子拉渣。华哥走过去，问他胃口如何。
他淡淡笑了笑，说一般般，能吃两碗白粥，饿不死就行。我知道了，你们昨天都跟我说了，是不是都无所谓。他望着华哥说。
我知道自己肯定会有问题，他低下头，吃了一口粥说。几天前跟老婆离婚了，孩子也归她了，公司也炒了我，哈哈，这一切我都是罪有应得。
当人在极度悲伤的时候，对心脏而言是个巨大的应激，这很有可能导致心肌细胞的损伤，患者出现剧烈胸痛、胸闷，类似心肌梗死的表现，但冠状动脉造影是正常的，并非是心肌梗死。这个病很少见，华哥从来没见过，仅仅是在新闻上看到过。
跟主任表达了想法，主任马上赞同华哥的观点，说对，很可能就是应激性心肌炎，俗称心碎综合征，我们科也算是第一次遇到这样的情况。
应激性心肌炎，是自限性疾病，虽然发病时有点吓人，类似真正的心肌梗死，但毕竟不是冠脉堵塞，所以不会形成致命的威胁。还是用我们刚刚举得那个例子，心脏就是一个房子，如果是真的心肌梗死，那意味着水管堵塞了断水了很快房子就会倒塌（心脏毕竟不是真的房子，普通房子缺水不会倒塌，但心脏这个房子一旦没水（血液）就会坍塌）。患者的心碎综合征，不是水管的问题，而是类似被人狠狠撞击了一下心脏一样，强烈的撞击导致部分心肌细胞破裂，那么肌钙蛋白就升高。撞击带来的后果远远比冠脉堵塞轻微，撞击后不治疗好好休息也能恢复，但如果冠脉堵塞了不及时开通，整个心脏就会全军覆没。
华哥跟患者说，可能是心碎综合征，并且把发病的机制告诉他。不是心肌梗死。患者听后，沉默不语。这个疾病的名字，听了就不是很舒服。当然，并不是真的发生了心脏碎裂，心碎只是情感上的诊断，不是物理上的破碎。如果真的是物理上的心脏碎裂，患者必定当场毙命，绝无生还可能。心脏是人体的血泵，泵不转了，血就不动了，全身都会缺血缺氧，大脑缺血6秒就会晕倒，大脑缺氧4-6分钟就会发生不可逆损伤甚至脑死亡。经过保守治疗后，患者症状逐渐恢复，治疗几天，患者就要求出院了。
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