医学教材已经沦为资本的工具？这是危言耸听，还是确有其事？

导语

不赚钱的保守疗法濒临灭绝了，很多医生已经无法掌握这些物美价廉的保守疗法了，大家更愿意关注的是如何手术。

有朋友的妈妈（60岁女性）骑自行车摔伤了，腰背部疼痛，去医院做核磁共振检查，发现胸8椎体有轻度楔状改变——新鲜压缩性骨折，椎间隙还是正常的，椎管通畅无梗阻，蛛网膜下腔无明显受压，黄韧带无明显增厚，脊髓信号及形态正常.....

重点是：胸8椎体轻度压缩性骨折。

医生建议微创手术治疗。
病人想咨询我意见，我只能说我自己不专业，我的确不是骨科专业，我给不了专业的意见，我让他跟医生沟通，如果觉得这个医生不靠谱，那就多问一个专业的骨科医生。
但我是个爱学习的人，我也可以咨询我认识的骨科医生朋友的意见，同时可以查很多相关资料，我就为了搞清楚：
这样的胸椎压缩性骨折，到底是否需要手术。

先从医学生的西医《外科学》开始看起。

我从1980年出版的第一版教材开始，一直看到2019年出版的第九版《外科学》，2019年已经是最新版本了，第十版还没出来，估计也快了。我看完前后9个版本的教材，不得不感慨：
不赚钱的保守疗法濒临灭绝了，医生、尤其是年轻医生很可能已经无法掌握这些物美价廉的保守疗法了，大家更愿意关注的是如何手术。难怪有人说，教材已经沦为资本的工具了，这句话到底是危言耸听还是确有其事，读者自行判断吧。
我们来看教材。
第一版教材：
胸椎骨折如何处理呢？1980年第一版教材花了6页纸介绍（胸椎腰椎放在一起介绍）：

教材说：对无神经症状的单纯椎体或者附件骨折，或者无明显压缩、移位者，都不需要复位，仅卧硬板床，进行腰背肌锻炼即可。对有椎体明显压痛、脱位者，则需要及时复位，目的在于恢复椎体原有厚度及脊柱生理弯曲度，减少或消除慢性腰痛后遗症，恢复劳动力。

复位的方法很多，教材介绍了原则，然后特别详细介绍了各种复位方法。如下：
如果是单纯胸椎腰椎压缩骨折，可进行自身功能复位。此法简单，病人平卧硬板床，在受伤脊椎下垫枕，逐渐升高，与此同时，病人进行腰背肌锻炼。
此法利用腰背肌的收缩将前纵韧带绷紧，防止椎体滑移，使压缩椎体逐渐张开而达到复位的目的。腰背肌锻炼可以在仰卧位循序进行，先练习5点支撑，然后3点支撑及4点支撑，使腰背部弓起（如上图）。
也可以在俯卧位，使头及上、下肢后伸。锻炼应该持之以恒，逐渐加大运动量，争取在伤后3-6周达到要求。
这种腰背肌锻炼不仅可以有助于复位，保持脊柱稳定，而且可以增加腰背肌肌力，防止因为血肿形成机化形成的瘢痕组织及黏连，避免或减少后遗慢性腰痛；同时还可以避免长期穿戴石膏背心，引起骨质疏松。合并附件骨折或脱位不多的不稳定型骨折，也可酌情应用此法。

教材详细介绍了复位的方法，还介绍了其他方法，比如两（三）桌法、双踝悬吊法，这些都是不需要手术的，最后介绍了手术切开复位。什么时候手术切开复位呢？有关节突交锁手法不能复位者，可考虑切开复位。

以上是第一版教材对胸椎骨折的详细介绍，重点介绍了保守治疗，简单介绍了手术治疗，因为教材认为大多数都是可以保守治疗搞定的。
原文如上图，大家可以下载下来放大看，仔细研究。
第二版教材：

1984年第二版教材在第一版的基础上，进行了优化，值得称道。

第二版把胸椎骨折分为：

（1）单纯性压缩骨折、椎体压缩不到1/3者，可以仰卧木板床上，在骨折部位垫厚枕.......其实就是第一版教材介绍的内容；教我们如何保守治疗。

（2）青少年及中年伤员，可用两桌法过伸复位。也跟第一版教材介绍的一样。用两张木桌，一张较另外一张高25-30cm左右，桌上各放一个软枕。伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边。两大腿放低桌上。注意使胸骨柄和耻骨联合处露出。两助手一人把住伤员两侧腋窝，另一人握住双侧小腿，防止伤员坠落，利用悬垂体重约10分钟后即可逐渐复位....详细的可以点击大图慢慢看。
看，教材说的多到位，多仔细。
（3）椎体后部有压缩，椎板、关节突有骨折的，不宜双桌法，应该用双踝悬吊法复位。这个也跟第一版内容一致。
（4）如果骨折脱位有关节突交锁的，可以在局部麻醉下切口复位。

简单来说，第二版内容的精神跟第一版是一样的，但是分的更细致一些。指导更清晰一些。还是有很多指导图，只不过把图片都紧紧挨在一起了，缩小了篇幅。
第三版教材：
1992年第三版教材：基本跟第二版一样。为了省字，我就不粘贴文字了，只把教材原文图片贴出来，大家自己看。面对胸椎压缩性骨折，依然强调保守治疗为主，并且给予详细的介绍。


第四版教材：
1996年第四版教材基本跟第三、第二版一样。面对胸椎压缩性骨折，依然强调保守治疗为主，并且给予详细的介绍。

第五版教材：

2002年出版的第五版教材改动有点大，就是胸椎骨折分型更细致了，它总结了前面几版教材的内容，并且拓展了一些，提出爆破性骨折、Chance骨折概念，做了个综合，但总的来说，它介绍保守治疗也是相当卖力的，它把胸椎骨折分为：
（1）单纯性压缩性骨折：
A：椎体压缩不到1/5者，或者年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱咐伤员3日后开始腰背肌锻炼。其他内容第前面几版类似。
B：椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，可用两桌过仰法复位。介绍类似前面。
C：还介绍了双踝悬吊法。
（2）爆破型骨折：对没有神经症状的爆破型骨折，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可以用双踝悬吊法复位，因为其纵向牵引力较大，比较安全，但需小心谨慎。如果有神经症状和有骨折块挤入椎管内则不宜复位，这个要手术，手法方法宜经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时可置入前路内固定物。后柱有损伤者必要时还需要做后路内固定术。
（3）Chance骨折：屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，需要手术。
这版教材，对于单纯性压缩性骨折强调的是保守治疗。即便是爆破性骨折，对于没有神经症状的、没有骨块挤入椎管内的，也是首选保守治疗。更严重的就考虑手术。总的来说，比较客观，图文并茂。
第六版教材：
2005年出版的第六版教材，基本同第五版，我就不贴图了。

2008年出版的第七版教材，基本同第六版、第五版，但是这版教材删掉了一些保守治疗的图片，比如睡硬板床、垫厚枕等，也删掉了腰背肌锻炼的图片。谈不上图文并茂了。为什么要删掉，原因不明，大概率是觉得碍地方、不重要。
它们真的不重要么？并不是。

上述两版教材是我大学期间看的最多的两版教材。我印象尤其深刻，但我也是直到今天，才看到在这之前的第五版、第四版、第三版、第二版、第一版教材的模样。
第八版教材：
2013年出的第八版教材，关于胸椎骨折治疗不分变化有点大了，大到出人意料。

你没看错，第八版教材关于胸腰椎骨折的治疗介绍就只有半页纸了，从第一版书的6页纸，减到现在的半页纸。
第八版教材还是把胸椎骨折分为压缩骨折、爆裂骨折、Chance骨折，但是简略了很多，尤其是关于非手术疗法的内容全部删掉了（上面介绍的硬板床、双桌法、双踝悬吊法全部不介绍了，所有图片也没有了），只笼统说了一句：非手术治疗适用于脊柱前柱压缩＜1度，脊柱后凸成角＜30°，治疗是卧床及加强腰背肌功能锻炼。

除此外，没有非手术疗法的介绍了，更多的是强调如何手术，采取哪种方法手术。
老师啊，你不介绍保守治疗，学生们怎么知道可以保守治疗（非手术疗法）、如何保守治疗呢？你只是一笔提过，学生们肯定以为不重要啊，甚至考试都不考这个，然后不去学习啊，如果不学习这个，不去主动挖这个，学生以后成为医生，又如何告知病人可以非手术治疗呢？
要知道，第一版到第五版教材，都是着重写保守治疗的啊，大多数病人都是可以保守治疗的啊，为什么现在不重点介绍了呢？是因为病人情况发生了变化么？是2013年以后的病人跟之前的病人情况不一样了吗？还是说保守治疗有潜在危害呢？得说清楚。
我就想问一句，读第八版教材的医学生，你们知道不知道胸椎骨折很多是可以保守治疗的？如果保守治疗的话，应该如何实施，你知道么？老师讲过么？
我打赌，大概率你是不知道的。因为教材都不写。整个第八版教材关于胸椎骨折这部分，一眼看过去都是应该如何手术。以前手术的篇幅占不到10%，现在占据60%以上了。变化不可谓不大。
教材不写具体的保守治疗方法，是怕医生操作不当出现医疗事故么？
还是说现在的教材编者们压根都没用过以前教材推荐的那些保守方法，都不会操作了，觉得还留着这些过时的东西没用了，不如删掉？
或者是说，教材篇幅有限，无关紧要的要删掉？
或者是说，还有不为人知的秘密？比如很多人质疑的：教材就是为了让大家多手术、少保守治疗？
到底怎么回事呢？我搞不清楚。
第九版教材：
到了2019年的第九版教材，那就更魔幻了。

我个人认为（我不是骨科专业的，先承认）第九版教材关于胸椎骨折治疗方面写的比较晦涩难懂，对于一个医学生来说，这是相对难以理解和掌握的。
第九版教材认为以前（第八版以前的所有教材）对胸椎骨折分型不对，认为那样对临床指导和治疗、判断预后缺少实质性意义，所以不再按照以前的分法了，而是用了一个评分表格，这个表格是个老外提出（Vaccaro等人）。

新教材认为，评分大于5分建议手术，小于或等于3分建议保守，4分的可手术也可保守。并且强调：高龄骨质疏松病人轻微外伤引起的骨质疏松性压缩性骨折，临床上多选择微创手术，比如经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术等。

上述是第九版全部内容，足够简短，也足够重点突出：围绕着如何手术展开。

整个第九版教材，对于胸椎骨折的保守治疗没有任何介绍了，只有一句话：小于等于3分的建议非手术治疗。

至于如何非手术，它不负责，它也不管，学生懂不懂是学生的事情。

另外，我弱弱提一句，这个新的评分就这样否定了前面30多年的分法，它依据足不足？临床上按照这个新法的人多不多？以前的医生用旧的分法就不能很好的治病、指导临床了？差距有多大？2025年要出的第十版教材会不会又更改？
难说。

1-9版教材看下来，就会发现，前面几版教材都是在教导医生、医学生如何处理胸椎骨折病人，轻微的怎么样，重的怎么样，都在具体的指导，如何保守治疗，不仅有文字，还有大量的图画，担心你看不懂，担心你做错了，担心病人出了问题。

后面的几版教材，它压根不关心医生、医学生会不会用保守治疗，别说图画了，就是文字都懒得给你，即便要有，也是惜墨如金，两个字或者一句话，自己领悟去吧。
更要命的是，它已经给你倾向了，一般的医学生根本领悟不了。

为何要省略保守疗法？为何要突出手术疗法？就因为它叫外科学么？
我想问一下，看了第八、九版教科书学习的医学生们，年轻医生们，你们面对一个胸椎骨折的病人，什么时候该手术？什么时候该保守？又有哪些保守治疗方法，你知道么？你的带教老师、上级医师懂么？大家动手操作过么？如果觉得动手操作麻烦，是不是所有病人都手术去了？如果没有满足手术条件呢？又应该如何处理？

这个问题挺有意思。

来源 |  听李医生说

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