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点名9大科室!新一轮全国范围飞检将开始,这些行为将被严查
导语
这是1月11日刚发的最新消息!
1月11日中午,国家医疗保障局官网发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》(以下简称《通知》)。《通知》提出,2025年3月底前,各级医保部门根据本地化的问题清单,组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店,对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
2025年4月起,国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况,通过“四不两直”方式开展飞行检查,并继续按照宽严相济原则开展后续处置。
新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域
根据《通知》,此次定点医药机构自查自纠工作范围更广。
本次自查自纠的主体,从定点医疗机构一类主体,延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围,在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域的基础上,新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。对重复收费、过度诊疗等典型问题,国家医保局制发了问题清单。
《通知》提出,对本省份适用的问题,各省原则上要全部采纳、不得擅自删减;对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的,应按本省份政策修订后采用;对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的,各地要举一反三,进一步细化丰富。
此外,定点医药机构需正确认识、扎实开展自查自纠,对清单指出的问题逐项核对,对诊疗行为、诊疗费用逐条分析,对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细,形成自查自纠情况报告,及时退回违法违规使用的医保基金。
各省份本地化的问题清单,应于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。
通过“四不两直”方式开展飞行检查
宽严相济,是今年定点医药机构自查自纠工作的另一大特点。
《通知》强调,2025年4月起,国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况,通过“四不两直”方式开展飞行检查。即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待,直奔基层、直插现场。
事实上,去年11月,国家医保局就已公布了一批全国范围内对自查自纠敷衍应付、对已提供清单的问题不主动自查整改、履行自我管理的主体责任严重不到位的定点医疗机构。其中,内蒙古自治区人民医院、江西省九江市第一人民医院、吉林省长春市中医院、河北省石家庄市人民医院、甘肃医学院附属医院(平凉市人民医院)、山东省济南肾病医院、黑龙江省黑河市五大连池福康医院被点名。
今年,国家医保局明确,对自查自纠不认真、敷衍塞责,或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构,一经查实,将坚决从重处理;对经反复动员仍未自查到位的,将予以公开曝光,并按照有关要求,加强与纪检监察机关信息贯通。;对相关人员,按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》,进行支付资格记分管理。
同时,对自查自纠工作主动性不足,存在区域性、普遍性、突出性问题的省,国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。
医保基金监管持续升级
回顾2024年,对于我国的医疗保障体系来说,是充满变革与挑战的一年。
2024年4 月,国家医保局等四部门发布通知,在全国开展 2024 年医保基金飞行检查,并首次提出组织自查自纠。此次检查针对医疗机构,结合大数据聚焦多个领域,重点查处违法违规与欺诈骗保行为;针对定点零售药店,重点查处虚假购药、倒卖药品与串换药品等违规行为。
2024年9 月,国家医保局召开新闻发布会,就《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》进行解读。会议提出对定点医药机构相关人员实行 “驾照式记分”,这意味着医保监管对象从机构延伸到相关人员。一旦发现违法违规行为,将按问题严重程度记分,记分达到 12 分将终止医保支付资格,记分信息还将载入 “一医一档” 数据库,实现跨机构、跨区域共享。
2024年10 月,国家医保局官网发布公告,提出全面建立三码合一映射库及其他相关追溯映射库和识别库。“三码合一映射库” 整合了多种编码,确保不同系统间信息一致、互通,有效加强药品全流程监控,防止欺诈骗保等行为。
由上述行动可见,医保基金监管覆盖范围之广、查处力度之大,均达到了前所未有的程度。而在今年的医保基金监管工作中,这一模式还将进一步加强。
2024 年 12 月 14 日,全国医疗保障工作会议在北京召开。会上,国家医保局部署了 2025 年八大任务,重点强调加强医保基金监管,维护医保基金安全。
会议明确,将重点检查基金赤字风险大、结算医药机构合规费用不及时及落实医保政策不到位的地区,构建大数据模型,推动药品耗材追溯码全场景应用,深入开展定点医药机构自查自纠,并健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
可以预见,在医保部门的不懈努力和各相关部门的协同配合下,医保基金监管将不断优化升级,医保结算的 “死角” 将无处遁形,医保基金将更好地服务于广大人民群众,为人们的健康福祉提供更加坚实的保障。
来源 | 好医生
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