大叔遭遇肾衰竭、腹主动脉瘤双重打击，市立专家精准走位完成高难度腹透置管术
近日，我院东院肾内科邵乐平主任团队成功开展一例高难度腹透置管术。该患者直肠癌术后一年，伴有腹主动脉瘤，团队成功克服腹腔黏连、避开肿瘤，凭借精湛的技术成功完成腹透置管术，随访至今，患者无并发症发生。标志着我院在高难度腹透置管术上取得新突破。
大叔高度水肿，肾脏告急
3个月前，孙大叔（化名）因下肢水肿来到我院东院肾内科邵乐平主任门诊就诊。来院时，只见他双下肢、甚至会阴部都明显水肿，每走两步就气喘吁吁。大叔自述夜间时常被憋气憋醒。当看到他一个月前的化验报告时，一个异常指标引起了邵主任的注意——肌酐510umol/L（肌酐是肌肉在人体内代谢的产物，能够反映肾小球的滤过功能，超过500 umol/L一般患者需要进行血液透析）！这提示患者1月前就出现了肾功能衰竭，现在已经开始影响心脏功能，需要立即进行肾脏替代治疗。
腹膜透析作为一种治疗终末期肾病的肾脏替代疗法，已在国内外广泛开展，超声引导下腹膜透析微创置管术是我院肾内科常规开展的特色技术。它切口小，仅需2cm开口即可完成操作；病情起始快、病情紧急的患者在置管当天即可开始腹膜透析；并发症少，相对于深静脉置管紧急血液透析来说，它的感染率低，而且不存在导管周围血栓形成的问题。相对于血液透析来说，腹膜透析对人体毒素和水分的清除更生理，对残余肾功能的保护更好，因此理想状况下建议患者优选腹膜透析。
一拃长刀口，腹部肿瘤，透析遇双重阻碍
腹膜透析虽然有着诸多好处，到了孙大叔这里却犯了愁。原来，他不仅有1年多的腹主动脉瘤病史，更是在2017年接受了开腹的直肠癌手术，右下腹留有一横向切口，脐下正中线上更是留下了长约12cm的切口。“这种切口很容易造成大网膜和腹壁切口处的粘连，影响腹透置管操作，属于腹膜透析的相对禁忌症，对我们的微创插管技术也提出了极大挑战。”邵乐平主任表示。
精准走位，成功挑战高难度置管
但是相比一周来院三次的传统血液透析，患者更青睐于腹膜透析，恳请邵主任进行尝试。虽然手术的挑战性很高，为了满足患者诉求，在完善相关检查、对患者病情进行严谨评估后，邵乐平主任决心一试。
手术如期进行，从左下腹入口，在超声引导下穿刺、进导丝、往腹腔引水……就在一切顺利进行时，术前最担心的难题还是出现了，质地较硬的撕脱鞘插入盆腔的过程受到了阻碍——腹腔粘连。这种阻碍不仅提示网膜粘在腹壁上，更可能往前拉着膀胱，阻挡盆腔入口。
由于术前对手术难度做了充分评估，邵乐平主任沉着应对，只见他屏住呼吸，开始在水平方向上边移动边试探。同时小心翼翼避开一旁的“炸弹”——腹主动脉瘤。就在山重水复疑无路时，一个“入口”的出现让所有人都豁然开朗，撕脱鞘由这个小口成功进入了盆腔。固定导管后，大家终于看到最期待的一幕——生理盐水从导管内呈线状流出，这提示导管末端放到了盆腔底部的理想位置，成功！
腹透导管在理想状态下可以用8-10年，因此对操作者的置管技术有着较高的要求。尤其是患者腹壁条件差甚至存在相对禁忌时，置管难度更是成倍增加。但是，在医患良好沟通、置管技术过硬和经验丰富的基础上，邵乐平主任本着“让患者获得最大受益”的原则，成功对高难度置管发起挑战，团队践行了以患者为中心的理念，展现了精湛技术，为我市高难度腹膜透析置管提供了借鉴。
腹膜透析的原理
腹膜透析的基本原理是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液之间进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散（高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动）和对流，水分的清除主要依靠高渗透压进行超滤。
文/东院肾内科 韩玥
采编/文化宣传部 徐福强
校对排版/文化宣传部 张小青 姬伟
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