瞎指挥, 副总被炸死! 回转窑闪爆致7死14伤, 事故报告发布! (全文)
2018年12月25日16时30分，托克逊能化有限公司回转石灰窑装置发生闪爆事故，造成7人死亡、14人受伤，直接经济损失2198万元。日前，吐鲁番市人民政府网公布了托克逊能化有限公司“12·25”闪爆事故报告。
全文如下：
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，吐鲁番市人民政府成立了“12·25”事故调查组，市安全监管局、公安局、人社局、纪委监委、总工会和托克逊县人民政府及其相关部门负责同志为成员，在自治区应急管理厅的指导下，对该起事故进行调查，并聘请2名专家参与事故原因调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员处理建议和防范整改措施。
一、基本情况
回转石灰窑 事故现场
（一）事故发生单位基本情况
1.江苏中圣园科技股份有限公司。2002年6月28日注册成立，注册地址为南京市江宁区胜太路68号，统一社会信用代码为XXX。法定代表人为沈浩，注册资金XXX万元。经营范围：煅烧工程科技研发、技术服务；机械设备、机电设备销售、安装、售后服务。安全许可证编号：（苏）JZ安许证字XXX,有效期：2018年5月27日至2021年5月26日，许可范围为建筑施工。建筑业企业资质：建筑机电安装工程专业承包叁级、冶金工程施工总承包叁级，证书编号：XXX。工程设计资质为建材行业专业乙级，证书编号：XXX，有效期至2020年8月7日。
2.托克逊能化有限公司。2012年10月19日注册成立,注册地址为新疆吐鲁番市托克逊县工业园区第三辅道南侧，统一社会信用代码为XXX。法定代表人为张群蓉，注册资金XX亿元。经营范围：化工产品(危化品除外)、建筑材料的销售；电石生产、销售；电力生产和销售；热力生产和销售；水泥生产和销售；房屋租赁。安全生产许可证编号：XXX，有效期:2016年7月28日至2019年7月27日。
3.达华集团北京中达联咨询有限公司。1996年10月17日注册成立，注册住址为北京市东城区建国门内大街18号9层办公楼三座924室，统一社会信用代码XXX。法定代表人杜永林，注册资金XXX万元。经营范围：监理咨询；技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；人才培训；信息咨询；电力工业建筑安装工程、化学工业建筑安装工程、一般工业与民用建筑安装工程的建设监理。具有电力工程监理甲级资质，资质证书编号：XXX；市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级、冶炼工程监理乙级资质，证书编号：XXX。
（二）600t/d回转石灰窑装置项目相关情况
2017年9月25日，托克逊能化有限公司与中圣园科技股份有限公司签订《托克逊能化有限公司600t/d回转石灰窑装置EPC总承包合同》〔合同编号:3140GC1710-097）〕。
2017年12月5日，托克逊能化有限公司与达华集团北京中达联咨询有限公司签订了《托克逊能化有限公司600t/d回转石灰窑工程监理合同》。
2017年12月13日，托克逊能化有限公司成立了回转石灰窑技措项目组，组长为托克逊能化有限公司副总经理何鹏飞，副组长为项目管理处处长张志强，组员有生产技术处处长黄建章、机械动力处处长蔡元勋、安全环保处处长王超和相关处室及车间专业技术人员。随后，回转石灰窑技措项目组建立回转窑项目组微信群，用于工作沟通联系，并将中圣园公司和达华公司的项目相关人员加入回转窑项目组微信群。
2018年3月，中圣园科技股份有限公司成立托克逊能化有限公司600t/d回转石灰窑装置EPC总承包项目部，项目经理为余明柱。
2018年10月15日，中圣园科技股份有限公司为加快回转石灰窑EPC总承包项目的进度，安排工程部副经理匡方辉到项目部进行督促。11月17日，中圣园科技股份有限公司安排研发室工艺调试工程师黄新景到项目部负责回转石灰窑的调试和点火开窑。11月23日，项目经理余明柱离开回转石灰窑项目部回南京，直至12月25日返回项目部。
至事故发生前，除部分工业监控器、辅助设备设施、辅助仪器仪表和部分零部件尚未安装完毕外，主要机电设备如回转窑、空气风机、煤气增压机、高温风机、原料预热器、煤气预热器、除尘器等及其连接管道安装完毕，主要仪器仪表已安装，中控室DCS主要工艺技术指标能够正常显示，水、电、气供应正常。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过。
2018年11月，回转石灰窑设备基本安装到位，中圣园科技股份有限公司开始对设备进行调试。
11月22日，中圣园科技股份有限公司分别向托克逊能化有限公司、达华集团北京中达联咨询有限公司提交了回转石灰窑设备单机调试方案并审批通过。
11月23日，中圣园科技股份有限公司进行了单机调试。
12月8日，中圣园科技股份有限公司分别向达华集团北京中达联咨询有限公司、托克逊能化有限公司提交设备联动调试方案并审批通过。
12月15日至24日，中圣园科技股份有限公司进行了各子系统联动调试。
12月19日12时30分，托克逊能化有限公司与中圣园科技股份有限公司召开回转石灰窑项目生产准备会议，确定使用煤气开窑。
12月23日17时06分，中圣园科技股份有限公司工程部副经理匡方辉在回转石灰窑项目组微信群中发布《关于点火所需准备的条件》，请参加点火人员学习。
12月24日12时30分，托克逊能化有限公司副总经理、回转石灰窑项目负责人何鹏飞召开回转石灰窑项目组“三查四定”总结会。
12月24日19时40分，托克逊能化有限公司与中圣园科技股份有限公司召开回转石灰窑项目组“回转石灰窑”生产准备会议，汇报了“三查四定”消缺工作，就生产准备工作形成会议纪要，会议由何鹏飞主持，决定12月25日点火开窑。
12月24日下午，中圣园科技股份有限公司、托克逊能化有限公司继续组织相关装置消缺工作，其中烧嘴位置调整工作至25日凌晨1时完毕。
12月25日9时30分，中圣园科技股份有限公司、托克逊能化有限公司、达华集团北京中达联咨询有限公司参与点火作业人员及相关辅助人员、施工人员先后陆续入场开始作业。托克逊能化有限公司安排人员在现场路口拉设警戒线。
11时00分，托克逊能化有限公司安全环保处安全专工王栋对回转石灰窑人员进行清场。
12时13分，回转石灰窑车间气柜巡检工李辉、马发文接石灰窑车间主任助理吴敬祥和气柜班长徐英铭的指令，向回转石灰窑系统注入氮气，开始置换，至13时20分结束。
13时20分，托克逊能化有限公司石灰窑车间安全员王鹏安排化验室分析员窦亚波完成了对回转石灰窑窑头煤气总管管道2#取样口的取样工作。分析员李铨辉于13时50分完成出样分析，分析结果氧含量为3.07%。
13时25分，窦亚波完成了对回转石灰窑窑尾煤气管道1#取样口的取样工作，分析员李铨辉于13时55分完成取样分析，分析结果氧含量为1.76%。
14时，中圣园科技股份有限公司组织完成了煤气管道末端流量调节阀后管道与回转窑烧嘴之间的金属软管连接。
14时23分，化验室分析员程二龙完成了对回转石灰窑窑头煤气管道2#取样口的第二次取样工作，分析员米星于14时38分完成出样分析，分析结果氧含量为1.66%。
14时53分，中圣园科技股份有限公司工艺工程师黄新景指挥托克逊能化有限公司石灰窑车间原料上料工代涛忠打开窑头煤气管道盲板阀。
14时57分，黄新景指挥代涛忠开启一次助燃风机（空气风机）向回转石灰窑内注入空气，至事故发生一直处于开启状态：出口压力（PtOO6）从15时的4KPa、一次风机流量（Ft006）15:00的1400m?/h，一直持续到16时29分。
16时左右，吴敬祥到中控室告诉黄新景，煤气已送到窑头，接下来操作由黄新景负责。
16时28分，黄新景指挥代涛忠依次打开蝶阀和两个调节阀，调节阀开度各50%。2#煤气加压机开始向回转石灰窑通入煤气，烧嘴前流量调节阀处煤气压力（PT004）显示煤气压力由0提高至7.5KPa后在4.8KPa至7.5KPa波动，16时29分一次助燃风机出口压力提高至9.6KPa。
16时30分11秒至14秒，托克逊能化有限公司石灰窑车间主任王海东、石灰窑车间见习巡检工王永胜、石灰窑车间副主任苏福龙向炉内送入火把，随即发生闪爆。
（二）应急救援及善后处置
接到事故报告后，吐鲁番市委、政府，托克逊县委、政府迅速启动安全生产事故应急预案。市、县委政府主要领导及分管领导迅速赶赴事故现场，第一时间带领市公安、安全监管、卫计委等部门主要负责同志和吐鲁番市医院专家赶赴事故现场，指挥开展事故应急救援、安全防范、看望伤员等工作。市、县迅速成立医疗救治、预防次生事故、事故善后、事故调查、舆情管控联合工作小组，有序开展事故各项工作。为防止其它不可预见情况，事故指挥组指导企业组织专业人员对煤气柜到回转窑煤气总阀至回转窑进气快切阀间煤气总管进行置换，防范次生事故发生。
三、事故原因及事故性质
（一）直接原因
回转石灰窑点火前已通入煤气和空气，从窑头到除尘器整个回转窑系统空间形成混合爆炸气体，当火把送入窑炉内烧嘴口附近时，迅速发生爆炸。
（二）间接原因
1.中圣园科技股份有限公司，编制的《开窑方案》和《关于点火所需准备的条件》存在缺陷，未明确回转石灰窑点火开窑指挥机构的具体岗位人员，造成现场指挥、管理混乱；派出的专业技术人员点火指挥错误，在点火火把未放入回转石灰窑的情况下，先将煤气和空气通入回转石灰窑；派驻的项目部经理长期不在岗，安排不具备安全管理能力的人员实际负责项目，对回转石灰窑项目安全管理失控。
2.托克逊能化有限公司，安全管理制度流于形式，没有得到有效执行；安全隐患排查治理制度执行不力，“三查四定”消缺不到位；未对《开窑方案》和《关于点火所需准备的条件》批准确认；参与点火开窑的人员岗前专业培训不到位；在没有核实和确认关键环节的情况下，将火把放入回转石灰窑。
3.达华集团北京中达联咨询有限公司，未严格履行安全生产监理职责，未审查出中圣园公司提交的《开窑方案》和《关于点火所需准备的条件》存在的缺陷；对项目在未按设计全部完工的情况下组织点火开窑和现场管理混乱等行为未进行有效制止。
（三）事故性质
经调查认定，“12·25”事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理
（一）免予追究责任人员
1.余明柱，中圣园科技股份有限公司回转石灰窑装置EPC总承包项目部经理，主持项目部全面工作。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。
2.刘创业，托克逊能化有限公司安全主管副总经理。对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。
3.张志强，托克逊能化有限公司项目管理处处长、回转石灰窑项目副组长。对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。
4.邱少璋，达华集团有限公司派驻托克逊能化有限公司回转石灰窑项目监理部总监理工程师。对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。
（二）移送司法机关追究刑事责任人员
1.黄新景，江苏中圣园科技股份有限公司派驻托克逊能化有限公司回转石灰窑装置项目工艺工程师。涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关追究刑事责任。
2.匡方辉，江苏中圣园科技股份有限公司工程部副经理，机电工程师，公司派驻回转石灰窑项目督促施工进度，回转石灰窑联调试机专项小组组长，项目后期实际负责项目管理。涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关追究刑事责任。
3.何鹏飞，托克逊能化有限公司副总经理，回转石灰窑项目组组长。涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关追究刑事责任。
（三）对事故单位的处罚
1.江苏中圣园科技股份有限公司，依据《安全生产法》的规定，给予100万元的经济处罚。
2.托克逊能化有限公司，依据《安全生产法》的规定，给予90万元的经济处罚。
3.达华集团北京中达联咨询有限公司，依据《安全生产法》的规定，给予80万元的经济处罚。
（四）对事故相关责任人员的处理。
1.沈浩，江苏中圣园科技股份有限公司董事长、法定代表人，给予行政撤职处分并按江苏2017年度职工平均工资收入10倍的40%经济处罚。
2.方琼，江苏中圣园科技股份有限公司总经理，给予行政撤职处分并按江苏2017年度职工平均工资收入10倍的40%经济处罚。
3.庞焕军，江苏中圣园科技股份有限公司常务副总经理，给予按江苏2017年度职工平均工资收入5倍的40%经济处罚。
4.张军峰，江苏中圣园科技股份有限公司副总经理，给予按江苏2017年度职工平均工资收入5倍的40%经济处罚。
5.陈道强，托克逊能化集团有限公司党委副书记、总经理，给予党内警告处分并按2017年度年收入40%的经济处罚。
6.张群蓉，托克逊能化有限公司党委书记、董事长、法定代表人，撤销党内职务和行政撤职处分并按2017年度年收入40%的经济处罚。
7.赵永权，托克逊能化有限公司党委委员、总经理兼电厂厂长，给予党内警告和行政撤职处分并按2017年度年收入40%的经济处罚。
8.黄建章，中共党员，托克逊能化有限公司生产技术处处长，给予党内严重警告处分并按新疆2017年度职工平均工资5倍的40%经济处罚。
9.王超，中共党员，托克逊能化有限公司安全环保处处长、回转窑项目组安全环保处负责人，给予党内警告处分并按新疆2017年度职工平均工资3倍的40%经济处罚。
10.蔡元勋，中共党员，托克逊能化有限公司机械动力处处长，给予党内警告处分并按新疆2017年度职工平均工资5倍的40%经济处罚。
11.张兆泉，达华集团北京中达联咨询有限公司总工程师，给予按北京市2017年度职工平均工资5倍的40%经济处罚。
五、整改防范措施
针对托克逊能化有限公司“12·25”闪爆事故暴露出来的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，提出以下措施建议：
（一）要切实增强安全生产意识。江苏中圣园科技股份有限公司、托克逊能化有限公司、达华集团北京中达联咨询有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻反思“12·25”事故教训，坚持问题导向，严格落实《自治区安全生产严格执法十项措施》，依法、合规、有序组织各项生产经营活动。
（二）要切实加强安全生产基础管理。江苏中圣园科技股份有限公司、托克逊能化有限公司要加强企业安全生产各项管理制度的落实；强化日常安全检查和风险隐患排查治理，采取有力措施堵塞企业安全管理工作中的漏洞和短板，推进各项安全生产防范措施有效落实。
（三）要加强项目现场安全管理。江苏中圣园科技股份有限公司、托克逊能化有限公司要落实从业人员岗前安全培训；要加强对需要共同参与、配合作业等方案的编制、审核工作；加强项目各环节管控，明确相关人员在联动试车、点火开窑、试生产等环节的分工和职责，做到严格有序、规范操作。
（四）要切实发挥监理管控作用。达华集团北京中达联咨询有限公司要进一步完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理；严格履行施工现场监理职责，对监理过程中发现的安全隐患和问题，要及时责令整改。托克逊能化有限公司要积极支持监理公司独立履行监管职责。
（五）要加强技措项目和外包工程管理。托克逊能化有限公司及其集团公司要严格执行国家安全生产法律法规，严格落实新、改、扩建项目安全设施“三同时”工作；针对此次技措项目暴露出的问题，制定严格的整改方案和防范措施，经常组织开展对下属各公司的安全生产检查，特别是要加强外包工程项目的管理，严禁以包代管，坚决防范各类安全生产事故的发生。
（六）要加强检查力度。自治区国资委要严格履行行业安全生产监管职责，严格落实自治区人民政府和自治区安委办部署安排的各项安全生产工作；加强对监管企业安全生产法规的宣贯，加大对所属企业的检查、考核、指导力度，不断提升企业安全生产管理能力和水平，切实发挥国有企业的安全生产示范引领作用。
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托克逊县位于新疆维吾尔自治区吐鲁番盆地西部，这里目前探明的矿产资源有41种，已开发的有24种。一些危化品企业为了矿产资源运输方便，落户在此。
4月18日，国务院安委会第五考核巡查组危化品安全专项巡查组对托克逊县托克逊能化有限公司进行了专项执法检查。
“工程总承包能交钥匙，安全也能交吗”
“事故回头看”是本次危化品安全专项执法检查的一项重要任务。2018年12月25日，托克逊能化有限公司回转石灰窑发生一起7人死亡的闪爆事故。此次专项巡查组来到该企业，第一时间直奔事故现场，进入现场警戒线内区域，实地考察事故后续处理情况。
据企业人员介绍，目前事发回转石灰窑已经停产，相关设备已封存，后续工作还在依法依规处理中。
看过现场后，巡查组当场向负责警戒该区域的工人询问了“12·25”事故的经过及原因。然而，在巡查组的反复询问下，现场包括企业随行人员在内的近十余人竟无一人应答。最后在该企业安全人员的提示和补充下，一位班组长模糊描述了事故经过及原因。
根据“12·25”事故调查报告，该起事故发生的直接原因是，回转石灰窑点火前已通入煤气和空气，从窑头到除尘器整个回转窑系统空间形成混合爆炸气体，当火把送入窑炉内烧嘴口附近时，迅速发生爆炸。据了解，回转石灰窑工程的总承包商中圣园科技股份有限公司在试车点火时指挥错误，导致现场工人违规“先送气、后点火”，使煤气和空气的混合气体发生爆炸。
“工程总承包（EPC，是指公司受业主委托，按照合同约定对工程建设项目的设计、采购、施工、试运行等实行全过程或若干阶段的承包）能交钥匙，但是企业能把安全也交出去吗？”巡查组的专家痛心地对在场的企业人员说，“事故过去这么长时间，企业一线工人对事故经过和原因还说不清楚，这说明企业对事故教训认识还不够深刻，仍认为此次事故安全责任主体是工程总承包商，也说明企业对事故教训认识还不够深刻，事故后续工作特别是警示教育工作没有做到位。”
据巡查组专家介绍，工程总承包是现在常见的一种建筑项目运营模式，是指承包商受业主委托，按照合同约定对工程建设项目的设计、采购、施工、试运行等实行全过程或若干阶段的承包。总承包商也对所承包工程的的质量、安全、费用和进度进行负责，也就是俗称的“交钥匙工程”。
“业主企业要当好项目安全生产的第一把关人。”巡查组人员在现场再次向企业全体随行人员强调：“总承包商总指挥不懂技术，胡乱下达试车点火指令是错误的。业主企业不能因为项目执行了工程总承包就认为自己不承担项目安全责任了，工程总承包项目的安全生产工作仍然应该由业主企业负主体责任！”
“加强一线工人安全培训，杜绝违章作业、违规操作是防范事故的法宝。”巡视组专家提醒该企业负责人和安全人员，要明白对一线工人进行安全培训的重要性，如果操作工人对回转石灰窑点火作业有一些基本常识，就会拒绝错误指令，就可以在最后一刻避免事故，业主企业不能把所有安全工作交给总承包商，放手不管，要负起主体责任，把类似规程培训、操作管控的安全环节盯紧盯牢，始终把责任落实抓在手上，坚决防范和杜绝事故发生。
据悉，新疆维吾尔自治区已经就“12·25”事故对托克逊能化有限公司及其上级公司主要领导进行了处分。
双重预防资料要制卡、制册、进兜、进袋
电石炉是托克逊能化有限公司的主要生产设备，也是较大危险因素集中的区域，更是本次危化品安全专项巡查组检查的重点之一。
记者跟随巡查组来到电石炉车间外围，就已经感受到了令人窒息的层层热浪，炉膛内耀眼的火焰也令人炫目。此时车间内并无操作工人，只是车间外围有两三名技术人员正在对电石炉运行情况进行监测。
据企业随行人员介绍，托克逊能化有限公司先前已斥资1个多亿，在所有电石炉前加装了机械手，用机器设备代替了人工出料等，大大降低了发生灼烫事故的风险。
在巡查组的提议下，巡查组专家及企业随行人员前往电石炉车间中控室进行检查。
中控室内仅有3名女工在进行数据监测，1名男工和1名女工在进行机械手出料操作。巡查组专家对于企业斥资在电石炉前加装机械手的举措表示肯定，称赞这不仅降低了事故风险，也节省了大量人力，仅1名女工就替代了原来的多名出料男工。
巡视组专家在观摩中控室现场设备运行后，当场逐一对女工提问：“中控室是几级风险区域？”“该区域有哪些较大危险因素？”“你知道什么是双重预防机制吗？”虽然巡查组专家劝导女工不要紧张，但女工仍然不能作答。企业安全人员当场表示，企业已经将安全风险逐一建档入账，并进行了风险分级管控和隐患排查治理。相关资料就留存在企业安全部门内。
巡查组专家对企业随行人员说：“安全资料要存在一线人员脑子里，不能锁在机关的抽屉里，危险源辨识和预防措施要到岗，不能只有企业安全人员知道，安全不能‘交底’给先进设备，人才是确保安全生产的基本要素！”
随行的托克逊县应急管理局人员当场责令企业安全人员学习其他企业先进经验，做到双重预防资料制卡、制册、进兜、进袋，要让一线人员能随时看、随时记，托克逊县应急管理局将定期检查此项整改内容。
来源：吐鲁番市人民政府网、中国应急管理报
编辑：中国应急管理报新媒体中心 庞舒月 张晓蒙