实战 | 区块链“无感”理赔新体验

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文 / 太平洋健康保险股份有限公司  崔媛媛  赵磊

背景和思路

随着社会不断进步和人们生活水平稳步提高，健康的话题和内容受到越来越多的关注。身体健康、环境健康、生活方式健康等方面的词汇、资讯和理念，潜移默化地影响并改变着人们理解生活、看待生命和认识世界的方式。

谈到健康，保险是绕不开的话题。保险以规避风险、消除顾虑和补偿损失等方式，帮助人们提升生活质量和健康水平。人吃五谷杂粮难免生病，感染疾病需要医疗就会产生费用，给家庭经济和正常生活带来不利的影响。健康保险为人们的健康提供保障，通过购买健康保险可以在患病后得到一定的经济补偿和帮助，将不利影响尽可能降低。有需求就会有市场，健康保险的市场规模，从2011年不到700亿元，经过10年的发展，到2020年已经超过8000亿元，年平均增速保持在30%以上。伴随着市场规模不断扩大的是人们对健康保险服务模式改变的需要，尤其在互联网大潮的推动下，一些传统保险服务的弊病被不断放大，“理赔难”就是其中的重要一环。

传统的理赔方式中，被保险人发起理赔申请，需要整理病历和发票、填写理赔申请书、递送理赔材料，耐心等待审核和配合调查。若对理赔条款和规则不熟悉，也常会出现提交的理赔材料不完整，需要补充的情况，从而进一步拉长理赔周期，客户体验较差。太平洋健康险致力于通过科技创新赋能保险服务，解决客户痛点。我们认为“理赔难”问题的本质，在于“医疗与保险”两端由于隐私和安全等方面的因素无法共享数据。保险端需要客户的医疗数据用于理赔审核；医疗端出于患者隐私数据安全的考量，对数据开放存在顾虑，所以理赔发生时，只能依赖客户自己完成“医—险”两端的信息串联。如果能解决医疗和保险互信的症结，将从根本上改变理赔的服务模式，提升客户体验。

技术创新点

在不断尝试改善和解决客户“理赔难”问题的过程中，区块链技术逐渐进入我们的视野。区块链作为“十三五”国家信息化规划中重点提到的科技创新技术，在中央政治局第十八次会议中被再次强调并升级为国家战略。将区块链技术应用于健康险业务，符合太平洋健康险积极拥抱数字化时代、推动科技赋能和为客户提供智能化服务的理念。

传统意义上，数据只有集中，才能最大程度地提高安全性和降低管理成本。而区块链技术则从“去中心化”角度解决信任问题，是革命性的技术创新。在分布式存储、非对称加密、共识机制和智能合约等区块链核心技术的结合运用下，存储在区块链上的数据，具有“不可伪造”“全称留痕”“可以追溯”“公开透明”和“集体维护”等特征，可以安全共享。结合保险理赔的业务场景，引入区块链技术可以完美地打破医疗、保险两端互信困难的困局，当医疗和保险双方结成联盟链，营造起高度安全、深度互信的数据互通环境，智能理赔就成为了可能。

区块链智能理赔产品是太平洋健康险及太保集团、上海保险交易所和区域卫健三方，基于智能合约机制共同打造的智能理赔服务产品。在智能合约中预先定义好数据操作的规则和条款，存储于链上经过加密的保险客户授权数据、就诊通知数据和医疗数据，就可以被联盟链上参与业务的节点通过合约进行共享。共享数据以分布式存储的方式完成持久化，每个业务参与节点都按照块链式结构存储了链上的完整数据，形成独立和地位等同的合作形态。在共识机制的制约下，没有任何一个节点可以篡改或伪造数据并与其他节点达成共识，从而避免了数据造假的可能，保证了数据安全。

我们搭建了保险业务层、区块链前置层、合约层和区块链服务层4层架构的服务体系，分别完成保险端业务实现、保险业务端与区块链交互、合约实现和构建数据持久化环境。联盟节点间通过网络专线传输数据，免除网络干扰保证服务质量，传输过程采用非对称加密技术防篡改，保证数据安全和保护个人隐私。在保险业务端，太平洋健康险对多来源、标准各异的医疗数据通过智能医疗文本转码引擎实现实时标准化处理，智能审核、极速赔付，为客户提供全新数字化交互体验。

应用服务模式

首先，客户购买保险后完成智能理赔服务授权，保险端传输客户身份信息、授权数据和消息通知上链，医疗端实时获取身份信息和校验授权数据。

其次，客户一旦就诊，医疗端加密就诊信息和消息通知上链，保险端立即获知客户就医行为，实时获取就诊信息。

第三，由于理赔申请相关信息和数据都来自链上，所以保险端获得就诊数据后，可以向客户触发主动理赔服务，就诊过程即是理赔申请过程。

第四，从理赔申请、审核到赔付，理赔全过程实现了数字化交互和智能化处理，极大地提高了服务效率，提升了客户体验。

第五，借助“医—险”数据交互通道，除了为客户提供主动理赔服务外，还可实现就诊检查报告、住院日清单、处方明细等信息的同步查询，为客户提供贴心医疗配套服务。

成效和影响

区块链智能理赔产品，于2020年11月面向市场推出，首期以宁波为试点，覆盖宁波地区所有二级及以上共49家公立医院，由于服务产品大大简化了理赔服务流程，免材料、免拍照，理赔时效由原来的数日缩减至最低分钟级，理赔效率和服务质量都显著提高，为客户提供了广泛可用、主动服务、极简省心的理赔体验，成为保险创新服务示范案例。随着服务的积极拓面，继宁波试点成功后，2021年4月上海中医药大学附属曙光医院接入服务体系，区块链智能理赔成功在上海落地。截至目前，区块链理赔服务授权人数超过2.9万，区块链理赔服务使用2000余次，服务产品获得了客户的高度认可。

区块链智能理赔产品，之所以能赢得广泛赞誉，有如下几方面的原因。

首先，为“理赔难”问题找到了切实可行的解决方案。在医疗端，解决了患者敏感数据的安全问题，打破了医疗体系与保险体系的壁垒，使医疗端可以对客户就医信息等敏感数据的使用完全放心；在保险端，改变了理赔业务作业流程，从传统的理赔申报和资料递送，跨越到全服务流程数字化和智能化，大幅降低了人工处理环节的比重，提高了服务效率；从客户角度，理赔不再是一件“难”事，这不仅是便捷和高效等服务方面的改变，更提升了客户对保险行业的信任，对整个行业的发展起到了积极的推动作用。

其次，使得健康保险区块链应用从概念走向落地。其实施过程、服务成效和后续拓展，对区块链技术在保险行业其他业务场景的推广，和随之产生的对传统服务模式的革新，有重要的参考价值和行业借鉴意义。

第三，有效地将服务体验和风险控制相融合。继传统纸质理赔、移动自助理赔之后，打造出一种新型数字化交互式理赔模式，更实现了从客户索赔到保险公司主动理赔的根本性跨越。同时，从源头端杜绝了常见的保险欺诈风险和骗保行为，降低保险公司的经营风险。

随着国家对人民健康关注度的持续升温，相应政策不断出台，健康险保险规模正在快速扩大的轨道上。区块链智能理赔服务产品，是真正站在客户角度考虑理赔难的症结所在，通过不断探索和尝试，提出合理解决方案的保险理赔产品。随着服务覆盖范围的不断扩大，人们保险意识不断加强，对健康和服务的要求不断提高，产品将会给更多的客户带来优质的服务体验，并帮助客户提高健康水平。

太平洋健康保险公司坚持认为科学技术的发展和运用，应该以人为本。区块链智能理赔，不止是我们运用数字化技术打破保险定式的一次成功尝试，更是积极推动健康保险行业发展的一个里程碑。紧扣国家健康政策、紧跟科技发展步伐，实践太平洋健康保险公司“健康是更长情的陪伴”理念，是我们不变的目标。

（栏目编辑：王伟）

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