实战 | 区块链技术在医保领域的应用探索与实践

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文 / 中国工商银行软件开发中心上海服务支持部

为适应新时代医疗保障事业发展的需求，实施好国务院印发的《“十四五”全民医疗保障规划》，国家医保局加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，统筹规划建设标准统一、数据汇聚、规范协同的国家医疗保障信息化支撑体系，加快推进新时代医疗保障事业高质量发展。本文以中国工商银行助力医疗保障信息化建设过程为研究对象，分析区块链技术在医保领域的应用价值及创新思路，并对新技术赋能医保领域展开分析和展望。

区块链技术的应用思路

金融服务产业作为中心化程度最高的产业之一，一直以来就因为交易双方的信息不对称导致无法建立有效的信用机制，再加上产业链条中存在大量中心化的信用中介和信息中介，一定程度上降低了系统运作的效率并增加了资金往来的成本，区块链技术则可以从本质上解决这些问题。第一，增强信息储存公信力，助力监管溯源。在区块链体系中，每个节点都按照区块链式结构存储完整的数据，且每个账本存储都是独立的、地位等同的，依靠共识机制保证存储的一致性。因此区块链技术作为一种分布式账本技术，去中心化、可溯源、不可篡改、安全可靠的特点契合了监管要求。第二，实现信息共享，降低交易成本。核心机构系统关键数据上链存证，实现信息的互联互通，构建新的协作方式，提升多方参与机构的协同效率及透明度。第三，加强多机构协作，推进政务合作。通过分布式记账，增加篡改成本，避免人为造假，有效解决数据关联风险较大等政府数据共享方面的痛点，进一步推动政务服务便利化。第四，重塑业务流程，区块链节点信息点对点传输，可以将业务规则解析为逻辑执行的程序，由智能合约来自动执行，从而简化现有的业务流程。

面对医保领域的信息化服务需求，有了区块链技术的助力，能带来更大的突破。目前，医保经办机构与医疗机构相互独立，大量关键信息无法实现共用，存在信息不对称的情况，无法满足日益增长的医疗保险监管需求。首先，区块链平台作为医疗保障局平台的基础设施，打通信息环节，构建多方信任的数据共享及监管平台，实现监管数据的可追溯，用科技手段实现规范高效的智能监管。其次，依靠形成的可信数据环境，让医疗数据实时共享交互，结合智能合约，实现医疗机构间无摩擦的数字化协作，有效解决各部门间的数据交换不畅难题，提升业务协作效率。最后，将区块链技术引入医疗领域解决医疗“数据孤岛”难题，利用区块链技术上链存储，为链上的参与各方建立数据交易的信任基础。医保局、医院和患者都可以从更安全、更透明的区块链平台中受益，让这个新兴技术更快走入人民群众的视野，开启智慧医保新时代。

“鲁医链”实践介绍

1.“鲁医链”建设成果。为全面建立中国特色医疗保障制度，山东省积极推动数字化驱动医保大健康服务创新改革，工商银行凭借同业领先的区块链技术成功承建山东省医保区块链平台（以下简称“鲁医链”）。“鲁医链”通过实体医院、互联网医院、药店、药厂、物流集团、银行共同组建区块链医疗联盟生态圈，涉及医疗、药监、金融、审计等多领域。受疫情影响，如何精准有效解决居民就诊医疗需求和个人健康数据的保护与规范化使用，给医疗健康体系带来新的课题。在这样的背景下，“鲁医链”平台再造医疗业务流程，推进医保领域创新改革，带来了有效实践和全新的解决方案，利用区块链技术将电子处方等信息上链存储，打通线上与线下医院处方流转、构建多方信任、确保就诊信息全程可追溯，从而节约患者就医时间，简化拿药环节，提高医疗资源使用效率。

互联网诊疗医保线上结算，曾一直是困扰“互联网+医疗”发展的难题之一，尤其是在处方流转和医保线上报销问题上，长时间以来难以得到突破。此前，慢性病患者拿处方药需要由医生开具处方，依量取药，用完后仍需频繁去医院开处方拿药，处方却基本相同。该平台推出后，慢性病患者只需要通过手机就能实现网上续方、就近取药甚至药品配送到家。尤其疫情期间，为减少人群聚集和交叉感染风险，慢性病患者无需跑去医院开方买药，使用医保电子凭证实现互联网线上医保服务，线上续方买药即可，足不出户看病买药；同时医保局作为监管方可从“鲁医链”上的电子处方信息进行有效的穿透式监管和审计，这套共治共赢的高效医疗平台有利于政府监管的闭环管理，有效保障了人民群众的健康和生命安全。

“鲁医链”是工商银行区块链技术与医疗领域结合的首次实践，以医疗区块链联盟生态建设为抓手，将山东省医保大健康服务创新改革落到了实处，助力工商银行成为全国第一家签发医保电子凭证的商业银行，该平台荣获2020中国国际区块链技术与应用大会的中国国际区块链技术与应用创新成果奖、2021年世界人工智能大会的全球区块链创新应用示范案例奖。如今已推广至山东省多个地区，涉及数十家公立医院，节省慢性病患者线下就医时间约90%，拓展医保局、医疗保险事业中心15个机构账户，覆盖16个地市异地支付业务。

2.区块链技术的应用价值。“鲁医链”以打造“互联网+医保+医疗+医药”综合医疗保障服务体系为目标，以医院、医保局、药厂、物流、药店为核心机构联盟参与方，将区块链+金融服务输出到医疗领域，构建了区块链技术与应用场景融合的新生态系统，加快新技术与金融相结合的“数字工行”整体布局，推进医保领域创新改革。

（1）切实解决客户痛点，共治共赢。“鲁医链”实现线下公立医院与互联网医院的电子处方安全流转，并拓展平台支付结算、药品配送、药品溯源、监管统计等业务功能，维护跨部门、跨地区、跨层级合作，优化政务便民服务，有利于政府高效、全面和立体化监管数据。对医院来说，通过链上电子处方开立，可大大减少慢性病患者的就医频次，节省大量医疗资源；对医生来说，可以建立区块链处方模板，相同病症直接调用，历史处方可以用作医学研究，提升疾病的治愈率；对患者来说，可通过在线远程医疗复诊，并自主选择在医院、药店来取药或者物流进行配送；对药店来说，作为参与方可以获得大量医院分流的患者，提高客流量，同时可提高与药厂议价的能力，促进相关保健品的销售；对医保局来说，作为监管机构可以实时获取监管信息，实现监管穿透化。

图  “鲁医链”实现线下公立医院与互联网医院的电子处方安全流转，拓展平台支付结算、药品配送、药品溯源、监管统计等业务功能

（2）区块链增值增信助力监管。区块链技术打破“数据孤岛”的壁垒，解决电子处方的信任问题，构建协同治理体系，实现数据的可信共享。同时，区块链技术去中心化、可溯源、不可篡改、安全可靠的特点契合了医保领域强监管的要求，保证了每个数据节点内容的真实完整性，实现了系统的可追溯性，降低了监管的成本，提升了监管的效率和质量。区块链医保平台实现了电子处方的实时高效共享，医保局作为监管方参与区块链联盟建设，可对区块链上的电子处方信息、医保结算信息、药品溯源信息进行有效的穿透式监管和审计。

（3）工商银行首次布局医疗区块链联盟生态。政务数据资源碎片化、政务协同缺乏信任基础，将区块链技术引入解决政务“数据孤岛”难题，利用区块链技术上链存储，为链上的参与各方建立数据交易的信任基础。在此背景下，实体医院、互联网医院、药店、药厂、物流集团、银行共同组建区块链医疗联盟生态圈，涉及医疗、药监、金融、审计等多领域，通过区块链技术再造业务协同，让机构联盟之间实现数据和价值的交互，创建医疗联盟生态，推进医保领域创新改革。

区块链技术赋能医保领域的思考

党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出，到2030年底，要实现医保治理现代化水平显著提升。随着我国医保公共服务的普及，未来医保业务将呈现爆发式增长，医保场景将更加复杂，医保监管手段将面临更大的挑战，患者对于就医数据安全及医保管理公开透明的需求也将日益强烈。如何提高医保管理透明度、提升业务办理效率，增强监管手段智能化成为医保改革亟需解决的问题。区块链技术符合国家医保改革和监管能力升级的新需要，未来在构建医保信用体系、提升医保服务效率、增强监管能力方面将发挥重要的作用。

1.区块链结合大数据打造可信医保应用生态。区块链记录每名患者从入院到出院再到医保结算的全流程信息，推动了医院、药店、药厂、医保局、保险公司等机构间的数据互联互通。其不可篡改、可追溯的特性还原了真实的就医信息，保障了数据收集的完整性、准确性和及时性，结合大数据建模，为后续的医学研究、产品研发和监管决策分析提供了可信的数据支撑。区块链结合大数据，可精准地抓取相关数据，提升医保基金监管和治理的现代化水平，构建一个更加开放、透明、安全的医保信用体系。

2.区块链助力提升医保服务效率。区块链智能理赔模式是在传统纸质理赔、移动自助理赔、医保直连快赔之后，医保行业在服务模式的一项创新式变革，运用区块链去中心化、智能合约的技术特性，将服务体验与风险控制进行有效融合。区块链智能合约具有公平公正、自动执行的特性。基于事先约定的理赔条件，智能合约可以在达到理赔条件时自动触发理赔程序，降低保险理赔成本，同时，智能合约公平公正地执行一定程度上减少了投保人与保险机构之间的纠纷，为客户提供更加优质的服务，助力医保服务的效率提升和质量提升。

3.区块链增强医保监管审计能力。区块链技术作为一种不可篡改的分布式账本技术，去中心化、可溯源、不可篡改、安全可靠的特点契合了医保领域强监管要求。医保局可以作为监管方参与区块链联盟建设，各参与方之间通过共享共识的方式建立公共账本，在参保人、医院、医保经办机构之间建立强有力的信任关系；对区块链上的患者信息、医生信息、处方信息、药品信息、医保结算信息进行有效的穿透式监管和审计，提升医保监管审计能力，让监管的视线精准覆盖到每个角落、每个环节，实现对医疗服务全过程实时监控。

近年来，我国医保公共服务正经历着翻天覆地的变化，区块链技术在赋能医保领域改革、推动医保公共服务走向数字化、去中心化、智能化转型的同时，也面临着一些关键性挑战，如数据的隐私保护机制、医保数据上链标准等，将对医保业务的安全性、扩展性产生影响。

（1）数据隐私保护是区块链医保改革的核心关切。医保数据属于国家重点管控数据范畴，是国家重要的基础性战略资源，对国家安全、人民健康、社会稳定有着重要影响。在区块链技术体系下，医保相关信息实现了分布式存储，解决了中心化存储易篡改、难追溯的痛点，加快了数据的流通和利用，但多节点数据共享一定程度上加大了数据隐私泄露的风险，做好数据隐私保护是推进区块链医保改革的核心关切；结合用户认证、访问授权、多方安全计算等多重技术手段，让数据权属回归用户，真正实现用户医保数据的安全、合规使用。

（2）数据标准建设是区块链医保改革的奠基之石。医保领域的业务数据量庞大，医保种类繁杂，各地医保政策存在较大差异，随着国家医保改革向纵深发展，跨省跨市医保互认成为趋势，区块链在医保改革上推动业务流程优化，促进数据资源共享的同时，要重点考虑数据标准建设。数据标准建设是区块链医保改革的奠基之石，没有统一的上链数据标准，将极大影响业务数据的传递与共享。开展区块链技术体系下数据上链标准建设，制定统一标准的医保人员信息、医疗报价信息、电子病历信息、医疗票据等，让数据的使用有据可依，为数据质量保驾护航。

总    结

尽管未来区块链在医保领域改革中将扮演举足轻重的角色，但当前医保领域的应用尚处在早期探索阶段，完善的生态体系建设还需要经历相当长一段时间，未来除了要做好技术攻关外，还需要有合理的激励机制、配套的设施建设、体系的产业扶持、优质的人才培养，共同推动区块链在医保领域的应用生根发芽。

（栏目编辑：魏亚楠）

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