田鸣教授：阿片类药物临床应用再认识之舒适化医疗篇
田鸣 教授
首都医科大学附属北京友谊医院
消化内镜诊断是否更适合轻中度镇静？如何在既满足诊疗需求，又保证镇静要求的前提下实施镇静／麻醉？
消化内镜诊断技术是消化道疾病最常用、最可靠的诊断方法，但是消化内镜诊断会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着人民群众对医疗服务要求的不断提高，他们对舒适化消化内镜诊疗的需求也日益增加。
消化内镜诊断的镇静和（或）麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。我们需要认识到，镇静和（或）麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。如何保证消化内镜诊断顺利、安全的开展，就显得尤为重要。
消化内镜诊疗操作过程中应用镇静和（或）麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表）。
为何消化内镜诊断技术更适合轻中度镇静，原因如下：第一，轻中度镇静对患者的通气功能影响较小，患者可保持自主呼吸；第二，轻中度镇静下患者对刺激有反应，可唤醒；第三，社会老龄化程度日益严重，对于合并疾病较多、全身情况较差的老年患者而言，轻中度镇静既可以消除其在检查过程中的痛苦，又可以保证消化内镜诊断的安全性。
由于咪达唑仑等镇静类药物无镇痛作用，单纯使用因剂量过大导致深度镇静的可能性大大增加，致使患者吞咽、呛咳等保护性反射消失，咽喉松弛，胃蠕动减慢，增加了误吸的危险。因此，小剂量阿片类药物配合小剂量镇静药物是轻中度镇静常用的用药方案。基于消化内镜诊断的安全性考量，麻醉科医生应当选择治疗指数（LD50/ED50）较高的阿片类药物。依据首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科的经验，舒芬太尼的治疗指数＞25,000，2.5μg舒芬太尼就可以抑制咽喉部不良反射、提升患者舒适度，且不产生呼吸抑制的副作用。
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监测麻醉（Monitored Anesthesia Care，MAC）是否可广泛用于消化内镜诊疗？请您谈谈阿片类药物在MAC中的应用？
监测麻醉是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高患者的安全性和舒适性。监测麻醉的要点在于，麻醉科医生不给予患者过多干预，保留患者的自主呼吸，同时严格监测患者的呼吸和循环情况，因此，监测麻醉可以且应当广泛应用于消化内镜诊疗。
监测麻醉讲求复合用药，利用镇痛、镇静药物的协同作用，将镇痛、镇静药物的用量减到最小，大大保证了患者的安全性。阿片类药物在监测麻醉中发挥了重要的作用，因为只有阿片类药物可以降低患者咽喉部对内镜刺激的感知度，而且由于阿片类药物的使用，大大减少镇静药物的用量，患者在消化内镜诊疗后可以较快地苏醒和恢复。
（本平台与vision麻醉眼界同步发布）
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