冯艺教授：阿片类药物临床应用再认识之联合用药篇
冯艺教授
北京大学人民医院麻醉科主任、疼痛科主任
您如何看待阿片类药物在术后镇痛中的地位和作用？
阿片类药物是有着百年历史的老牌镇痛药物。既往，阿片类药物是术后镇痛的主打药物。近年来，外科手术呈现出精细化、微创化的变化趋势，因此，阿片类药物的角色也发生了一些变化。麻醉科医生更多在术后镇痛中联合应用新兴的神经阻滞技术、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）和阿片类药物。尽管如此，在术后镇痛领域，临床医生依然无法完全脱离阿片类药物，因为到目前为止，没有一种镇痛药物的效能可以超过阿片类药物。
舒芬太尼是经典的术后镇痛药物，纳布啡是新型阿片类药物，两者的联合应用，是否可以在术后镇痛中发挥1+1＞2的效果，从而实现更好的术后镇痛效果？
阿片类药物依据作用受体可分为激动剂、拮抗剂和激动拮抗剂三大类。我们先来看舒芬太尼和纳布啡的药物特性。舒芬太尼属于合成的纯μ受体激动剂，其亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长。纳布啡属于激动拮抗剂，其对κ受体起激动作用，对μ受体起部分拮抗作用。纳布啡作用于外周κ受体，产生镇痛、抗炎、抗呕吐、抗瘙痒和首剂利尿等作用；纳布啡还可用于治疗纯μ受体激动剂引发的μ受体介导的瘙痒症；纳布啡不会引发恶心呕吐症状，其只会减少μ受体激动剂引发的恶心呕吐症状。
就理论而言，舒芬太尼和纳布啡的组合拟很理想，因为纳布啡在发挥κ受体激动作用同时，可以拮抗部分舒芬太尼μ受体作用，从而达到镇痛协同、副作用减少的目的。那么，舒芬太尼和纳布啡在术后镇痛临床实践中的效果又如何呢？目前都是单中心、小样本研究，其确切效果还有待进一步证实。
冯艺教授指出，麻醉科医生在临床实践中，需要注意以下问题：①两者结合产生的镇痛效果取决于患者术前是否使用过阿片类药物；②手术类型、创伤程度、炎症反应等直接影响两者结合产生的镇痛效果；③患者对药物的亲和力，也可能影响两者的镇痛效果。④最佳组合剂量尚不得而知，未来我们可以在以炎症痛为主的术后疼痛、以创伤痛为主的术后疼痛、以神经病理性疼痛为主的术后疼痛中，分别探讨两种药物的最佳组合剂量，进一步提升术后镇通效果。
（本平台与vision麻醉眼界同步发布）
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