【专稿】燃气事故调查报告的研究和分析（深度好文，荐藏！）

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作者：黄志丰、吴谋亮、彭知军、万方敏

近年来，燃气事业快速发展，在国家大力推行安全生产的背景下，燃气事故依然频发。有公开报道的，2016年我国共发生燃气爆炸事故805起，造成1100余人受伤、95人死亡，其中居民用户事故531起、商业用户172起；2017年共发生燃气爆炸事故702起，造成1100余人受伤、126人死亡，其中民用户事故465起、商业用户164起。

为了预防和减少燃气事故的发生，业内人士及学者做了大量的研究工作，通过分析事故发生的时间、地点、伤亡人数以及事故原因等要素，以探索事故发生的规律，并针对性地提出防范措施。此外，从理论分析的角度，国内外学者们也对燃气管道设施、运行风险、自然灾害等因素进行了大量的风险分析，给燃气管理者和从业人员提供了重要的理论指导。

上述事故数据中，大部分都未查得正式的事故调查报告，信息存在部分缺失，其中，事故发生原因无法查明的就达到40%，且理论模拟与事故实际情况存在一定差别，无法完全准确地还原事故经过。为了更深入地分析燃气事故，本文收集了近年来135起发布了正式事故调查报告的燃气事故案例，并进行统计分析，进一步剖析燃气事故的特性，给用户、燃气企业和政府相关部门提供使用、运营和管理的有用信息。

一、燃气事故报告的结构要素

燃气事故调查报告的专业性和完整性体现了相关制度的完善程度和当地燃气行业的发展状况，与经济发展程度有很大的关联性。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》以及少数地市出台的燃气事故调查管理规定，一份完整的事故调查报告应该包含“事故发生单位概况”、“事故发生经过和事故救援情况”、“事故造成的人员伤亡和直接经济损失”、“事故发生的原因和事故性质”、“事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议”和“事故防范和整改措施”六部分内容。

（一）燃气事故调查报告完整性统计

表1对135起燃气事故调查报告的完整性进行了统计，统计结果显示，事故的级别越高，其调查报告的完整性也越高，且较大事故和重大事故的事故报告完整性远高于一般事故，出现这一现象的原因是：事故级别越高，组织事故调查组的人民政府级别越高，投入的人力更为专业，资源更为充足，组织也更为严密。

表1 燃气报告完整情况统计

（二）燃气事故调查报告缺项情况分析

从事故调查报告的缺项情况分析，缺项数量按“整改措施”、“责任认定”、“救援情况”和“事故原因”的顺序依次降低，但总体而言，缺项总量较大。具体情况如下：

1. “整改措施”作为预防事故再次发生的重要举措，缺项居首位，燃气事故调查处理机制改善空间大；此外，即使燃气事故调查报告中提出了整改和预防措施，针对落实效果进行的评估也存在欠缺，后续跟踪力度不足。因此，在政府监管部门和燃气企业的管理工作中，应当加强事故的经验总结，吸取教训并转换为预防整改措施，同时加大跟踪力度，评估整改措施的落实情况，将相应措施应用到以后的管理工作中。

2. “责任认定”作为“四不放过”原则中的一个重要环节，严格地进行事故责任认定，严肃地对事故责任人进行处理，也是需要不断加强的一个环节。

3. “救援情况”体现燃气企业和政府相关部门的应急救援能力及应急管理水平，在面对突发事件时，应急管理良好的企业可以有条不紊地进行应急处置，将伤亡和损失降至最低；反之，则可能无法妥善地处理事故，甚至导致事故扩大。“救援情况”是事故调查报告不可或缺的一部分，但表1的统计数据显示，事故报告缺少“救援情况”这一内容的情况较普遍。

4. “事故原因”是事故调查报告的基础，若无法查明事故原因，则难以明确事故责任，也无法进行整改及预防，但根据表1的统计数据，未查清发生原因的事故仍然占有8.2%的比例。

二、燃气事故原因分析

燃气事故发生的原因错综复杂，目前对燃气事故发生原因的统计更倾向于按设备设施的故障进行分类，本文则主要从燃气企业和政府相关部门的安全监管角度考虑，将燃气事故发生的原因归类为“无证操作”、“违规操作”、“违法经营燃气”、“第三方破坏”以及“设备故障”五大类。图1为燃气事故的原因分布统计，从图中可以看出，燃气事故的主要原因排序依次为违规操作、设备故障、无证操作、第三方破坏和违法经营。如果将“设备故障”归为物的因素，其他原因归为人的因素，可以发现，人的因素导致的事故竟达到了78%，燃气行业的管理、人员的培训、法规建设和执法方面都有很大的改善空间。

图1 燃气事故原因分布

三、燃气事故的主体分析

随着燃气行业的快速发展，燃气利用方式也呈现多样化。本文将发生燃气事故的主体划分为居民用户、商业用户、工业用户、城市燃气管网、长输管道、开采业、LNG/CNG/LPG车、LNG/CNG/LPG站，共八类。图2为发生燃气事故的主体分布和相应燃气事故级别的统计分类。

图2 燃气事故主体和事故等级统计

从图2中可见，城市燃气管网发生事故并发布燃气事故调查报告的数量是最多的。城市燃气管网错综复杂，城市环境及地貌变化大，且呈高度开放性，从而增加了燃气管网事故发生的概率。同时，由于事故地点处于城镇地区，人员相对集中，具有较大的公共安全危害性，易引发更高的社会关注，政府相关部门往往会发布相应的事故调查报告。

从图2中还可以看出，重大事故主要分布于商业用户、工业用户、城市燃气管网和LNG/CNG/LPG站，其中商业用户发生的重大事故最多，原因是管理和使用不当，人员密集，一旦发生事故，后果非常严重。而其它三者，虽人员聚集相对较少，但其燃气的使用、运输或存储量都非常大，也可能导致重大事故的发生。另外，LNG/CNG/LPG站作为技术性和专业性较强的运行场所，事故的数量偏多，需要提高场站员工的的管理水平和技术水平。

四、燃气事故的责任认定与处罚

（一）燃气事故责任认定

随着企业安全生产主体责任的全面落实和不断强化，一旦发生安全事故，燃气企业和政府相关部门的责任人员都会面临不同程度的追责。本文将135起燃气事故的处罚对象分为企业人员和政府人员两类，进行统计分析，统计结果如图3所示。从图3中可以看出，1995年至2009年期间，由于燃气行业的发展不充分，以及政府相关部门和社会对燃气事故的关注度不高，一共只有9起燃气事故发布了事故调查报告。从2010年至2016年，随着燃气行业快速发展，燃气事故频发，政府和社会对燃气事故的关注度不断增加，发布的燃气事故调查报告数量不断增多。

根据统计，因发生燃气事故而被处分的政府和企业责任人员在2013-2016年期间有很大幅度的增加，其中2014年处分的企业责任人员最多，达到了152人；2015年处分的政府责任人员最多，达到了80人，这一趋势体现了政府相关部门对燃气事故相关责任人员的处罚力度在不断增加。

图3 燃气事故责任认定情况统计

（二）燃气事故刑事/行政处罚人数分析

图4统计了各年度刑事/行政处罚总人数。从图4可以看出，刑事处罚和行政处罚总人数均呈单峰曲线分布，其中刑事处罚总人数在2014年达到最高的42人；行政处罚总人数在2015年达到最高的183人。在2015年以前，刑事/行政处罚总人数不断增加，表明了政府部门对于燃气事故的处罚力度的提升；而在2015年后刑事/行政处罚总人数逐渐减少，笔者认为是因为处罚力度的提升收到了效果，燃气安全管理取得了一定成效。

图4 刑事/行政处罚人数

图5将各年度的刑事/行政处罚情况按照不同事故级别作了进一步的统计分析。从图5中可以发现，重大燃气事故的刑事处罚在1995-2009年期间即有案例，较大事故的刑事处罚则是从2012年开始有案例，一般事故的刑事处罚从2013年开始有案例。随着时间的推移，刑事处罚运用在了更低级别的燃气事故处置中，说明政府相关部门更加重视燃气安全，无论事故大小，都进行严肃处理。此外，重大事故刑事处罚人数在2011年达到最多的15人后，呈大幅下降的趋势；较大事故刑事处罚人数在2014年达到最多的31人后，也呈下降趋势；一般事故刑事处罚人数在2013年达到最多的21人后，同样呈下降趋势；刑事处罚频率的降低，说明燃气管理者们的安全管理责任落实的更到位了。

图5 不同事故级别刑事/行政处罚人数

五、燃气事故及事故报告地域分析

目前，国内还未形成燃气事故调查的规范标准文件体系，地方管理标准欠缺，仅少数城市发布了《燃气事故调查处理规定》，可供燃气事故调查参照的指导性依据不足；加上燃气事故调查公开机制的不健全，导致各地燃气事故调查报告的专业性、完整性不足。据统计，2011-2017年发生燃气事故最多的省份分别是江苏省、浙江省、山东省、广东省、安徽省，而从图6中可以看出，发布正式燃气事故调查报告最多的省份分别是广东省、山东省、浙江省、安徽省、河北省，江苏省作为历年来燃气事故发生最多的省份，其发布的正式燃气事故调查报告的数量却排在第11位。

图6 各省燃气事故调查报告数量分布

六、结论

经上述分析，本文主要有如下结论：

1. 国内燃气事故的公开机制不健全，研究学者无法全面收集燃气事故调查报告，该领域的研究受到一定的限制；

2. 国内燃气事故调查缺乏指导性的规范标准，导致较多事故调查报告专业性和完整性存在欠缺；

3. 事故等级越高，事故报告的完整性也越高；燃气事故调查报告中，缺项最多的是整改和防范措施；总体而言，目前燃气事故调查报告的完整性还需要进一步提高；

4. 燃气事故中人为因素占比高达78%，其中违规操作最多，燃气行业的安全管理、从业人员的培训、监管部门的执法都有很大的改善空间；

5. 随着时间的推移，刑事处罚逐渐出现在更低等级燃气事故的处置中，表明政府部门对燃气事故的处罚力度在不断增加；

6. 不同事故级别的处罚人数呈单峰曲线分布，随着时间的推移，先不断增加，表明政府部门对燃气事故的处罚力度不断加大；后处罚人数回落，表明随着处罚力度的加大，燃气安全管理取得一定成效，主管部门和燃气企业的安全责任落实更到位。

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