血糖「过山车」，这样调整才平稳

血糖昼夜波动大且难以控制，病情极不稳定，容易发生酮症酸中毒和低血糖的糖尿病，于 1934 年由 Woodyatt 首先报道并命名为脆性糖尿病（Brittle diabetes），又称不稳定型糖尿病。

其实，脆性糖尿病并不是一种新类型，而是根据临床特点来命名的，常见于 1 型糖尿病，也可见于胰岛功能近乎衰竭的晚期 2 型糖尿病患者。

近期科室收治了几例脆性糖尿病患者，在对他们血糖调整和治疗的过程中，床位医生和值班医师费了不少神思，调整过程可谓一波三折。

多注射一个单位胰岛素，血糖会降到 2 mmol/L 左右。哪怕是基础胰岛素，少注射一个单位胰岛素又会蹿至 20 mmol/L 左右。最后在全面关注患者每一餐血糖、饮食、运动的情况下，「过山车式的血糖」终于趋于平稳，到此我们才松了一口气。

诊断标准

最常发生于 15～30 岁的患者，第二个小高峰在 60～70 岁。其治疗十分棘手，反复出现的高低血糖交替对患者的健康、心理、生活质量均造成极大影响，严重时甚至可危及生命。

国内潘长玉等教授在第 2 版《实用内分泌学》提出了脆性糖尿病的诊断标准，如下所述。在一直保持恒定的进食及运动量，胰岛素用量和使用方式不变的情况下，仍出现：

（1）空腹血糖日差变动在 5.55 mmol/L 以上，变动百分率呈 V 型曲线；（2）每日尿糖排出量在 30 g 以上；（3）不能预期的低血糖发作；（4）频繁出现尿酮体阳性；（5）日内血糖变动幅度达 11.1 mmol/L 以上，且无明确原因可查（但须除外黎明现象和苏木杰效应）。临床医生可借鉴来诊断和认识脆性糖尿病。

发病机制

脆性糖尿病发病机制目前还不完全明了，内源性胰岛素贮备不足及胰岛素和胰高血糖素平衡失调被大多数学者认可。

患者的血糖调控完全依赖于外源性胰岛素，而不受自身血糖浓度的反馈调节。因此，很容易出现血糖忽高忽低、大幅波动的现象。

治疗

1. 降糖药物治疗

三短一长的胰岛素强化治疗还是首选方案。

三餐前注射超短效胰岛素（赖脯胰岛素、门冬胰岛素），可以根据进餐量和运动量的多少灵活加减 1-2u 胰岛素剂量来控制血糖波动，即多吃多打，少吃少打。

甘精和地特胰岛素作为基础胰岛素，作用时间较长且平稳，24 小时无峰值，但注射剂量也是要根据睡前血糖灵活调整，如睡前血糖波动在 7-8 mmol/L，需在原有的剂量上需减少 2u，这样才能避免夜间低血糖的发生。

此类患者血糖控制不易严格，为预防血糖波幅较大，需制定较宽泛血糖控制目标：空腹血糖 8-10 mmol/L，餐后 2 小时血糖 13-15 mmol/L，睡前血糖不低于 10 mmol/L。

有文献指出 DPP-4 抑制剂也可用于脆性糖尿病患者的治疗，其可能机制是该药可抑制胰岛ɑ细胞分泌胰升血糖素。

有条件的 还 可 以 选 择「双 C」疗法，该疗法就是将动态血糖仪（CGMS）和胰岛素泵（CSII）联合用于脆性糖尿病的治疗，但这种疗法只能在医院内实施，操作较为麻烦。

2. 患者管理

定期普及糖尿病知识，进行健康宣教，使患者正确认识糖尿病的病程，克服胰岛素治疗的不良情绪，及时做好心理疏导，避免焦虑、自暴自弃等情绪不稳定因素引起的血糖波动。

另外，此类患者还需加强自身的健康管理，做到规律生活，定时定量进食。最好每天保证 3 次正餐，3 次加餐，即少食多餐，加餐均在正餐结束后 2 小时左右进行。

早餐后加餐一般为一个鸡蛋或半个馒头，午餐和晚餐加餐一般以水果为主。可进食半个苹果或半个桃子，必要时可睡前进食少量食物，例如喝一瓶 500 ml 纯牛奶或进食鸡蛋大小猕猴桃以减少夜间低血糖的发生。

腹部注射胰岛素时应更换注射部位，以防皮肤硬结影响胰岛素吸收导致血糖波动；生活中保持平和心态必不可少，对患者如此，对医生也是一样，相信在双方的共同努力下这个棘手的问题不再棘手。

糖尿病患者血糖波动管理专家共识

在第十六次全国内分泌学术会议 (CSE2017) 的「糖尿病相关指南解读」专场上，由中华医学会内分泌学分会制定的《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》首次正式发布。

共识中提出自我血糖指尖监测也可用于评估血糖波动，并建议选择降低餐后血糖能力强、低血糖风险低的降糖药物用于血糖波动的管理。

作者简介：杨晓荣，上海市浦东新区浦南医院内分泌科

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编辑 | 董玥廷

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