PUDF2019 | 如何精准评价肾功能？肾内科专家告诉你
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编者按：肾小球滤过率（GFR）作为一项非常重要的临床指标，可帮助我们确定来诊者是否患有慢性肾脏疾病（CKD），是CKD重要分期标准之一；可评估CKD进展速度；可用来评估干预措施的临床效果；还是决定肾脏替代治疗的重要指标之一，药物剂量调整的重要依据之一。那么，临床实践中，我们如何才能实现GFR的精准估计，进而用于CKD的精准治疗呢？2019年5月11日，在北大糖尿病论坛“糖尿病微血管并发症的精准治疗——糖尿病肾病”专场上，北京大学人民医院肾内科主任左力教授就如何精准估计GFR进而实现糖尿病肾病的精准治疗作了专题讲座。
左力 北京大学人民医院
GFR指的是单位时间内被肾小球（图1）滤过的血浆量，即单位时间内双肾生成的超滤液的量，单位通常以ml/min、ml/sec及ml/hr来表示。其评估方法需要标准化，具体来说就是实现体重标准化、体表面积标准化及体液量的标准化。
图1. 肾小球结构
临床实践中，GFR主要通过测定理想标志物的肾脏清除率或血浆清除率来间接反映，可在稳定血浆浓度或弹丸式注射的情况下评估肾脏清除率来实现，或是通过双血浆法及单血浆法评估理想标志物的血浆清除率来实现。其中，理想的标志物需满足血浆浓度稳定、分子量小可从肾小球自由滤过、不与血浆蛋白质结合、不经肾外排泄、不在体内代谢、不被肾小管分泌、不被肾小管吸收、容易测定。一般来说，常用的理想标志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸盐。
目前，GFR的临床评估方法有血清学指标、Cockcroft-Gault公式、MDRD公式、CKD-EPI公式以及基于胱抑素C的公式等。血清学指标临床上最常用的是血肌酐，内生肌酐清除率的计算公式如图2所示。但是，需要强调的是，血肌酐因受众多因素的影响并不能敏感反映GFR的下降。
图2. 内生肌酐清除率的形式
近年来，研究发现，胱抑素C作为一种低分子量碱性非糖化蛋白，不受炎症或肿瘤的影响，可在肾小球自由滤过且不被肾小管排泄。此外，循环中的胱抑素C仅能经肾脏清除。因此，胱抑素C有望作为一种评价GFR的新指标。荟萃分析已表明，与肌酐相比，胱抑素C会更敏感（图3）。
图3. Meta分析：胱抑素C比肌酐敏感
当然，Cockcroft-Gault公式、MDRD公式、CKD-EPI公式以及基于胱抑素C的公式也是临床上可选择应用的评估GFR的重要方法。其中，就MDRD公式而言，我们研究并开发了相对更适合中国人群的改良公式。对各种评估公式的对比分析可见，不同公式各有特色、各有长短。
总结与展望
需要强调的是，GFR金标准之间存在巨大差异。鉴于公式属于经验公式，同性别年龄和血肌酐水平的不同人GFR估计值一样，血肌酐微小变化可导致估计出的GFR出现巨大变化，患者真实GFR每时每刻都在变化且受饮食及运动量的影响，所以公式法估计的GFR存在巨大缺陷。临床实践中评估GFR时，我们需要了解并思考“何时选用金标准、哪种方法可以作为金标准”、“何时选用肌酐清除率”、“何时选用公式、选用哪个公式”、“何时需要标准化、用什么标准化”等现实问题。展望未来，我们应积极思考如何进一步提高GFR评估公式的准确性，探索并确定开发公式的合理适用人群有哪些，积极探索有无新的血清生化指标可用于GFR评估。
❂ 专家简介
左力，主任医师，教授，博士生导师，北京大学人民医院肾内科主任。专业特长为慢性肾脏病、血液净化。《中国血液净化》杂志副主编，中国医院协会血液净化中心管理分会主任委员，中国医学装备协会血液净化装备技术委员会主任委员，中关村血液净化诊疗技术创新联盟理事长，中国研究型医院学会血液净化分会主委。主持国自然、卫健委、北京自然、北京科委等多项临床和基础科研题目，主持或参与多项国际合作研究。近10年发表第一或责任作者SCI论文60多篇，他引逾千次。5年来主编或编译专著4部。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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