为什么共和党的医改方案成了“四不像”？
共和党的医改方案现在卡在了参议院，一个民众支持率不到20%的方案。
参议院的多数党领袖米奇·麦克康奈尔（Mitch McConnell）原本设定的国庆日7月4日前投票的计划流产了。现在他稍作修改，又推迟了参议院的夏季假日，希望在放假之前通过，否则后面的税改就无法进行。（因为得不到通过正常预算法案所需要的60票，医改是启用了一个特殊的只需要50票的调和程序。但法律规定不能有一个以上的调和程序同时进行，所以同样得不到60票的税改就必须等。）如果拖到忙碌的9月，就很难把医改再排上日程了。如果最后无法使这个难产的医改方案跨越财政年度，那就必须一切重来。。。
所以快速通过医改对McConnell来说至关重要。虽然现在看来希望渺茫，但决不能低估了McConnell，不排除他以某种障眼法蒙混过关，就像众议院的医改法案一样。
特朗普上任已经快半年了，作为头等大事之一的医改方案却屡屡受挫，迟迟无法通过。为什么？其实看一看从奥巴马医保方案的制定和执行，到当下众议院、参议院试图做的改革，一路走来每一步中两党的作用，就一点也不难理解了。
先来回顾一下2008年总统大选时奥巴马与麦克恩电视辩论时的一个场景。
为什么麦克恩回答得不痛快？这就是共和党的症结所在：他们认为医保是特权，不是权利，但又不能理直气壮地说出来。如果说2008年医保是权利的概念还不太普遍的话，今天已经没有政客敢理直气壮地说“你就是不该有医保”了。就民意而言，全民医保已经是大势所趋。
保守派的理念是市场控制，政府不该介入。而政府不介入的医疗体制绝对不可能是全民医保的。当初因为无法在参众两院得到足够的票，奥巴马医保整个方案不得不放弃了两个民主党的本质追求（1）全民医保，（2）单一支付者，但整个框架还是那个方向的。正因为理念的不同，共和党早期的口号仅仅是要废除奥巴马医保。但是，但是，但是，甜果子给出去容易，再拿回来？难了！不得已，废除医保的口号变成了医改。
问题是，这个改变只是口头上的，实际做的还是剥夺医保。CBO（国会预算委员会）对参众两院方案给出的报告如此难看，就是因为剥夺了太多，与口头上的承诺不符。让事情更难办的是，共和党内部也是有极端保守和中间派的区别，一个方案无法满足两方面的要求，所以在党内也凑不够通过该法案需要的票数。
总而言之，罪魁祸首是，这已经不是白纸上作画了，你只能改，不能重新来过。两党的理念又是如此的不同，用这个理念去修改那个理念的产品，还要同时受到两种理念选民要求的限制，最后出来的东西怎么可能不是个四不像！
眼看在党内走进了死胡同，共和党参议院领袖麦克康奈尔说了，如果共和党无法在短时间内在党内得到50票的话，就只能走两党合作的路了。其实何必非要等到那一步呢？现在民众虽然对奥巴马医保有抱怨，呼吁改革，但民意是非常清楚的：希望改得更好，不希望变更糟，被取消是绝对不能接受的。何不利用这个机会，抛开两党之争，抛开歧见，真正的改善奥巴马医保。做好了，功劳不就是共和党的了？何乐而不为呢！
不过，很可能共和党的目的只是凑足50票，如果有办法能够让几位民主党议员接受“交易”，帮助通过该法案，共和党是不会对目前的医改方案做大改动的。不是我要抹黑共和党，如果认真了解历史的话，不难看出今日的共和党已经是右得非常极端了，只说下面几个大的事实和趋向就可以看明白了。
所以，今天的共和党早已不是早先能够适度协商的共和党了。在目前阶段，很难想象共和党会真心与民主党合作。
说实话，因为现今共和党的太多做法是既抛弃了公平，也抛弃了理念。自特朗普上台后，他本人以及共和党做事更是连最基本的原则都可以无视。共和党强力推行一个民调支持率不到20%的医改方案，就可以见其挑战道德底线的一斑。
俗话说，魔鬼在细节。就以医改为例，看看下面几个事实中的细节吧，有没有魔鬼在其中，自己判断。
1
这次共和党众议院的医改方案是在CBO报告还没有出来时就投票了。为什么？一是知道数据会太难看，干脆就不要数据了；二是赶在休会之前，免得议员回到自己选区后，面对父老乡亲的一片反对声，无法再投赞成票。如此大事，匆匆混过场，是对选民负责的态度吗？不等CBO的报告就投票，无论用什么理由都是无法说圆的。我说CBO数据难看，就是前面说的，报告显示，新的方案是要让越来越多的人失去医保。
2
共和党参议院的方案是秘密制定的，修改方案也是。不仅民主党在此期间没有资格得到任何信息，连共和党也不是所有人都被邀请参与的，直到最后一刻才拿出来供大家过目。原因就是希望在党内先达成协议，得到足够的票数保证通过，虽然最后没有达到这个目的。共和党是在参议院占有多数，但参议院是选民的参议院，不是共和党的参议院。如此做法，没有丝毫的道德底线。相反，奥巴马医保虽然没有得到共和党的一张票数，却是采纳了150多个共和党提出的修正方案。谁更有诚意一清二楚。
3
共和党无论是哪个方案都没有举行过任何形式的一个听证。医疗行业关系到整个国家至少1/5的经济体，居然可以一个听证会都没有就定案了？民主党人反复提出必须举行听证，但就像对聋子说话一样，毫无效果。可见根本就没有道德底线。
当初奥巴马医保方案在讨论阶段，光是参议院各种形式、大大小小的听证、讨论就不下百次。仅仅是财政委员会（Finance Committee）就主持了50次以上大大小小的听证、讨论会和圆桌会议，健康、教育、养老金和劳动委员会（Health, Education, Pensions and Labor Committee）则至少47次。当参议员辩论医保方案时，其过程用了整整25天。只有把两党的做法比较之后才能看出天壤之别。
4
共和党这次的医改，遭到太多相关团体的反对，下面只列出数个，详见链接https://cooper.house.gov/groups-opposing-republican-health-plan。里面每一个组织都具体列出反对的理由。虽然各个组织的理由不尽相同，总的来说就是这个医改会使病人为更少的利益付出更高的代价。
AARP（美国退休者协会）
American Medical Association（美国医学会）
American Hospital Association & Federation of American Hospitals（美国医院协会和联盟）
American Cancer Society Cancer Action Network（美国癌症协会癌症行动网络）
5
必须说明的是，当初的奥巴马医保方案真心是不错的，是考虑了方方面面的因素和影响，以科学的态度设计的，其中各种风险的防范非常合理也非常全面。但是，没料到被小人算计，方案设计中的风险通道被堵死。有关奥巴马医保的前前后后及各种细节，北大飞有过一篇非常详尽的文（详见：详解《平价医保法（奥巴马医保）》与美国医保的方方面面），其中也讲到这个细节。我摘录相关的三个段落如下，其余的部分，有兴趣的可以去读一读。
事情起因是强烈反对医改的保守派共和党一直在想方设法的令医保失败。因为风险通道机制对于医改成败很关键，所以他们欲除之而后快。早在2013年平价医保法还没有正式实施之时，来自佛罗里达的共和党参议员马克.卢比奥就提出议案要取消风险通道。但该议案石沉大海，没有任何结果。
真正得手的是阿拉巴马州参议员Jeff Sessions（如今被川普任命为司法部长）和密歇根州众议员Fred Upton。他们发现了平价医保法关于风险通道问题的一个漏洞：平价医保法本身并未为风险通道拨出专款，所以这笔钱必须从需要议会点头的每财政年度拨款中支取。本来这也不是问题，因为每年议会拨出多笔巨额资金，很容易为风险通道找到用途符合的款项。但在2015年度的财政预算案中，Fred Upton偷偷在文件中写进一句：任何拨款均不得用于风险通道项目。这下就堵死了风险通道。
为什么这句话能够轻松随着整个预算案被通过？大背景是这几年随着共和党趋向极右化愈发严重，茶党人士大量进入议会，本来很常规的预算案，提高借款上限等等事务越来越成为他们捞取政治资源的工具。每次一定要扯皮到最后一刻才匆匆通过，甚至引发政府关门危机。预算案又是个近千页的庞大文件，所以在这种情况下，各种细节很容易被忽视。写进这句话后，几个知情人严格保密，没有声张，最后才得手。
也许北大飞该文中接下来的这句话才更让人深思：
6
像医保这种大事，大政策往往需要一段稳定阶段。奥巴马医保最大的挫折也许就是刚推出时的网站了，后来不得不暂停，但医保的实施还是逐步走向稳定。事实上平均保费的上涨在奥巴马医保实施之后的后几年是经历了近些年少有的低额增长。当然这里说的是平均保费，个别群体的保费增长超常，正说明整个系统还需要细调，而这正是现在的政府必须去做的。至于最近这一两年平均保费的大幅增长，是因为共和党要废除奥巴马医保的威胁造成市场预期的不确定，从而造成保险公司因政府政策的不确定性不得不离开市场。把这笔帐算在奥巴马医保上是不公平的。
7
如果说当初推奥巴马医保时的民意不是那么清晰的话，现在的情形是选民的意愿一点也不模糊：奥巴马医保并不理想，需要被完善，但不是废除。共和党医保方案的支持率是逐日走低。数周前FOX News的民调结果是：27%支持参议院版本医保法案，52%支持现有的奥巴马医保。而6月底NPR/PBS Newshour/Marist民调是只有17%支持共和党的医改方案，USA Today/Suffolk大学的民调是12%的支持率，Quinnnipiac的民调结果是16%的支持率。就是说整体民意调查结果是不足20%的民众支持共和党的医改方案。
如此泾渭分明的民调结果在美国政治史上并不多见。就在几天前MIT发表了一个对全国规模调查的研究，发现目前共和党试图通过的医改是过去30年中所有法案中支持率最低的一个！
为什么这个医改方案会遭到如此广泛的反对呢？因为它不是把目前的医保往好的方向改，而是越改越糟，CBO的报告就是证明。原因也很简单，当你的真正目的根本就不是要把医保变好，怎么可能搞出能够改善它的方案呢？
共和党为什么这样做，超出了我的理解能力。唯一可以解释的也许就是他们相信到时候无论事实如何，他们都有能力忽悠选民。特朗普不就是这样当选的吗？
但是医保这件事也许不同。你再怎么会忽悠，不好用就是不好用，而且区别太大了，傻子都知道有不同。还有一个被普遍忽略的问题是，医保与整个国家经济的关系太密切了，那么多人失去医保，整个医疗体系就会缩减，意味着同时会有很多人失业，会经济下滑。宾西法尼亚州18%的工作是与医院相关的。如果太多人因为这个医改失业，特朗普下次还能拿下宾州吗？
作者：溪边愚人
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