“沪惠保”上市以来,许多上海市基本医保参保人热情参与。不同于其他商业医疗保险,“沪惠保”作为一款创新产品,不限既往症、不限年龄均可投保,低价亲民,可以用医保个账历年余额支付保险费,并且可以为直系亲属购买,为更多市民提供了参与商业医疗保险、在医保以外新增一份大额商业医疗保障的选择。
但是投保过程中
还是有不少人心存疑惑:
沪惠保买了如何理赔?
哪些不能报销?
住院自费药品能报销吗?
和工会互助保障重叠吗?
快来看官方最新回答
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Q1
“沪惠保”与一般商业保险有什么
关系?
“沪惠保”也是一款商业医疗保险产品,和市场上的其他商业医疗保险产品的投保条件、保障范围各不相同,是针对不同人群的多样化需求进行设计的创新保险产品。“沪惠保”产品提供客户增加自身医疗保障的一种新的选择,同时它可以和其他商业险形成医疗保障组合,满足不同人群对商业保险的多样化需求。
Q2
“沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用
提及的保险金2万元的免赔额是单次住
院计算还是年度累计计算?
该免赔2万元是年度累计计算,如果参保人在一个保单年度多次住院,免赔额是累计计算的。
Q3
不在医院住院票据中的自费费用
是否能报销?
住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销,但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病,且在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说,符合上述条件,在住院期间外购的21种高额特定药品费用,也可通过特定高额药品费这项责任报销。
特定重大疾病:包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病
罕见病:包括法布雷病、黏多糖贮积症(II 型、IVA 型)、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)"
Q4
住院自费药品费是否属于
报销范围?
是属于保障范围。住院自费医疗费用包括医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费等三项自费费用,是纳入“沪惠保”保障的。
Q5
与工会的互助保障项目是否重叠?
自负费用和自费费用有什么区别?
是互为补充的关系。工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用,“沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用,二者是互补的、不重叠的。
自负是医保范围内需要个人承担的部分,不属于“沪惠保”的保障范围。自费是不属于医保范围内,完全由个人承担的部分。“沪惠保”产品中包括:1. 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用);2. 特定高额药品费用保险金;3. 质子、重离子医疗保险金。
Q6
请问完成投保后,如何查询
我的订单?
可通过“沪惠保”公众号—>服务中心—>订单查询,查询订单信息。为了保障客户的信息安全,查询前需要录入缴费人手机号进行验证登录。
理赔案例示意
市民X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”,在保单生效日后,确诊癌症并入院进行治疗,产生费用如下:(注:以下案例所有内容为假设,仅根据上海本地政策予以举例说明)
出险
住院治疗
首次住院医疗费用为28万,其中医保范围内16.2万,按在职职工住院报销85%的比例经基本医保报销后,X女士需要自负2.43万元,这部分不在“沪惠保”保障范围;同时需要自费11.8万元,这部分费用属于“沪惠保”保障范围。
特定高额外购药品
另外,X女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗,费用30万/年。
理赔
X女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请,经保险公司审核后符合理赔规定,按合同约定活动约定获得相应赔偿金。
责任一:特定住院自费医疗费用保险金
自费费用=(11.8万元-2万元免赔额)*70%=6.86万元
责任二:特定高额药品费用保险金
特药费用=(30万-0元免赔额)*70%=21万元
花115元购买的“沪惠保”,
可获得赔付:6.86万+21万=27.86万元
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本次投保时间6月30日截止
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