围手术期中β受体阻滞剂如何用？欧美指南告诉你！

近日，美国和欧洲的心脏病学会分别发布了最新版的“非心脏手术患者围术期心血管管理指南”，对后DECREASE时代β受体阻滞剂如何应用做出了推荐。

欧洲指南

2014年8月1日，欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学学会（ESC/ESA）发布了《2014ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理》，全文发表于《European Heart Journal》。欧洲新指南不推荐β受体阻滞剂用于无临床危险因素的患者，因为这种情况下使用该类药物不仅不能降低心脏并发症风险，还可能增加风险。一项回顾性队列研究显示，低危患者使用β受体阻滞剂可能增加患者死亡风险。

指南委员会主席Steen Dalby Kristensen博士（丹麦Aarhus大学医院）指出，低危患者使用β受体阻滞剂没有获益而且是否会带来副作用尚不能确定，中危患者使用该类药物仍存在争议，即使是只有1-2个临床危险因素。四项观察性研究发现，术前停用β受体阻滞剂患者死亡率增加。指南相关推荐如下表：

美国指南

2014年8月1日，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）发布了《2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》，全文发表于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》。美国新指南也关注了β受体阻滞剂的问题。指南推荐如下表：

指南强调，没有危险因素的患者围术期开始使用β受体阻滞剂是否存在获益尚属未知，特别是该类药物的长期适应证尚未明确。

指南委员会主席Lee Fleisher博士（宾夕法尼亚大学）介绍，指南重申了围术期停用β受体阻滞剂是有害的；此外，我们还下调了部分建议的推荐级别，例如，对于高危患者的推荐从IIa下调到IIb。

为什么要改变？

2009ESC指南中，术前负荷测试证实已经有冠心病或缺血的患者和接受高危手术的患者是β受体阻滞剂的I类适应证；接受中危手术的患者使用β受体阻滞剂是IIa类适应证。在美国指南中这些建议也是IIa类。而在新版的欧美指南中，均下调了该组患者使用β受体阻滞剂的推荐等级。

美国和欧洲的旧指南建议均为基于DECREASE研究结果而做出的。DECREASE研究及后续的研究包括DECREASE IV讨论了围术期使用β受体阻滞剂的问题。后来，该研究的主要研究者Poldermans因伪造研究数据、违反学术诚信被解雇；随后，DECREASE研究的有效性也受到了调查。（详见：Science：β受体阻断剂对手术病人是否有心脏保护作用？）

Fleisher等对围术期使用β受体阻滞剂的研究进行了回顾分析，包括有或没有DECREASE研究的敏感性分析等。在高危患者中，剔除了DECREASE研究，因此下调了对于β受体阻断剂的推荐强度，但仍然有非随机的研究证据支持它作为IIb类推荐。

欧洲新指南排除了DECREASE研究，未将这项研究用于新建议的形成；美国新指南在敏感性分析中纳入了这项研究，但在进行推荐时也没有采用这项研究。

他汀类药物的作用？

对于他汀类药物的推荐，ACC/AHA新指南的变化不大。因为DECREASE研究在旧指南中并不是唯一的证据。大部分支持他汀类药物使用的研究为观察性研究。Poldermans等人进行的两项研究评估了围术期使用洛伐他汀的疗效，结果显示，该药能够改善高危患者的主要不良心血管事件（MACE），在中危患者中有获益趋势。去掉Poldermans等人的研究，仍有证据表明接受手术的患者使用他汀类药物是合理的。具体地说，术前已经服用他汀类药物的患者在非心脏手术期间应继续用药（I，B）；接受血管外科手术的患者围术期使用他汀类药物是合理的（IIa，B）；接受较高风险手术的患者且有他汀类药物适应证的患者使用该类药物是合理的（IIB，C）。

欧洲新指南建议：已经接受降脂药物治疗的患者围术期应继续用药（I，C）；接受血管外科手术的患者可考虑使用降脂药物，最好术前两周开始用药（IIa，B）。

还有哪些新内容？

Fleisher介绍，对于非心脏手术患者管理的总体建议方面，美国指南对于中危和高危患者的推荐建议是一样的。此外，使用修订的心脏风险指数（RCRI）作为评估心脏风险的主要工具，使用NSQIP评估术后不良预后的可能性。此外，指南还讨论了不适合做手术的情况，姑息治疗是另一种选择。指南还就非心脏手术的时机进行了讨论：球囊成形术（I，C）和金属裸支架置入术（I，B）后择期非心脏手术应推迟14天；药物洗脱支架置入术后，非心脏手术应推迟1年（I，B），但如果继续推迟手术缺血风险大于支架内血栓形成风险可考虑推迟180天。