嗜酸性食管炎的诊断和治疗：2013 ACG临床指南介绍
作者：郑州大学第一附属医院消化内科 李建生
嗜酸性食管炎（Eosinophilic Esophagitis，EoE）于1978年首次报道，是一种相对新的疾病，许多临床医生对该病缺乏足够的认识，易于漏诊和误诊。本文简要介绍美国胃肠病学院2013年发表的嗜酸性食管炎诊治指南的核心推荐意见，以期引起对该病的重视。该指南共有21项推荐意见，包括诊断7项，治疗 11项，预后3项。
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一、诊断
食管嗜酸细胞增多的定义和原因：食管嗜酸细胞增多，即食管鱗状上皮发现嗜酸 细胞，属于异常，应寻找其原因。（推荐强度：强；证据 等级：中）
EoE的定义和诊断标准：EoE是一种临床-病理疾病，诊断时必须同时 考虑临床和病理信息，二者不可分割。
EoE的诊断标准：（1）食管功能紊乱相关的症状；（2）食管活检显示以嗜酸性粒细胞为主的炎症，其特征是嗜酸性粒细胞≥15/HPF；（3）黏膜嗜酸性粒细胞增多局限于食管，PPI试验治疗后持续存在；（4）除外食管嗜酸性粒细胞增多的继发原因（见表1）；（5）治疗（饮食剔除、局部皮质激素）有效支持诊断，但非必需。（推荐强度：强；证据等级：低）
氟替卡松：多次吸入剂型，指导患者于屏气时喷入口中，然后咽下。
布地奈德：1mg/2ml水剂。
食管嗜酸细胞增多相关疾病
嗜酸性胃肠病、PPI-反应性食管嗜酸细胞增多症、 乳糜泻、克罗恩病、感染、高嗜酸细胞综合征、贲门失弛缓症、药物过敏、血管炎、天疱疮、结缔组织病、移植物抗宿主病。
EoE的诊断必须经食管活检；所有疑诊病人均应在食管近端和远端各取2～4块活检标本。（推荐强度：强；证据等级：低）
初诊时，对所有伴有胃或小肠症状或内镜异常的儿童和成人，应于胃窦和/或十二指肠活检以除外食管嗜酸细胞增多的其他原因。（推荐强度：强；证据等级：低）
诊断挑战：PPI-反应性食管嗜酸细胞增多症（PP1-REE）和 GERD
PPI-REE的诊断依据患者的食管症状和组织学 发现食管嗜酸细胞增多，PPI治疗有症状和组织学改 善。目前认为此症不同于EoE，也不一定是GERD的表现。（推荐强度:有条件;证据等级:低）
为除外PPI-REE，可疑EoE患者应给予2个月PPI治疗，并内镜活检随访。（推荐强度：强；证据等 级：低）
临床、内镜和/或组织学对PPI有反应并不能确定胃食管反流是食管嗜酸细胞增多的原因。为确定 反流是否与食管嗜酸细胞增多有关，推荐常规进行GERD的其他评价，包括连续pH监测。（推荐强度：有条件；证据等级：低）
二、治疗
EoE的治疗终点
EoE的治疗终点包括临床症状和食管嗜酸性炎症的改善。虽然症状和病理学完全缓解是理想终点，但接受一定程度的症状和组织学缓解是临床实践中更为实际和实用的目标。（推荐强度：有条件；证据 等级:低）
症状是EoE治疗反应的重要参数，但不能单独作为疾病活动和治疗反应的可靠指标，因为代偿饮食 和生活方式因素可掩盖症状，以及食管狭窄可能对药物治疗无效。（推荐强度：有条件；证据等级：中）
药物治疗
局部类固醇（如氟替卡松fluticasone或布地奈德budesonide，吞咽而不是吸入，初始疗程8周）是 EoE的一线药物治疗。（推荐强度：强；证据等级：高）
如果局部类固醇无效，或在需要快速改善症状的患者，强的松可用于治疗EoE。（推荐强度：有条 件；证据等级：低）
局部类固醇治疗没有症状和组织学改善的患者，延长局部类固醇疗程、加大局部类固醇剂量、全身 应用类固醇、饮食剔除或食管扩张可能获益。支持肥大细胞稳定剂和白三烯抑制剂的资料较少，生物治疗仍处于实验阶段。（推荐强度：有条件；证据等级：低）
饮食治疗
饮食剔除可作为儿童和成人EdE的初始治疗。（推荐强度：强；证据等级：中）
应根据患者个体化需求和现有资源，决定采用一种饮食剔除措施（要素饮食、经验或靶向食物剔 除）。（推荐强度：有条件；证据等级：中）
临床改善和内镜食管活检是评价饮食治疗反应的指标。（推荐强度：有条件；证据等级：低）
应邀请变态反应专家会诊以发现和治疗食管外遗传性过敏症、协助治疗EoE、帮助指导要素饮食和 饮食剔除。（推荐强度：有条件；证据等级：低）
内镜治疗
食管扩张，作为保守措施，对有症状食管狭窄药物和饮食治疗后症状持续存在的患者是一种有效治 疗；症状严重的食管狭窄患者可作为初始治疗。（推荐强度：有条件；证据等级：中）
应充分告知患者EoE食管扩张的风险，包括扩张后胸痛（发生率可高达75%）、出血和食管穿孔。(推荐强度：有条件；证据等级：中）
三、预后
EoE的自然史
有关EoE自然史的知识非常有限。由于本病 的慢性特征，应告知患者停止治疗后症状复发的可能 性很大。（推荐强度：强；证据等级：中）
维持治疗
维持治疗的总体目标是减轻症状和防止EoE的并发症，保持生活质量，减少长期治疗的副作用。（推荐强度：有条件；证据等级：低）
所有患者应考虑用吞咽的局部皮质类固醇和/或饮食限制维持治疗，尤其是伴有严重吞咽困难或食物嵌塞，以及初始治疗后症状/组织学迅速复发的患者。（推荐强度：有条件；证据等级：低）
来源：胃肠病学和肝病学杂志