2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的 筛查及管理规范(上)

作者：中华医学会糖尿病学分会

一、前言

最新流行病学调查显示，我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%。糖代谢异常与下肢动脉粥样硬化性病变（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）的关系密切。我国尚无有关糖尿病患者LEAD的流行病学数据，一些局部流行病学调查和住院糖尿病患者的结果显示，50岁以上的患者中LEAD的患病率达6.9%~23.8%。糖尿病合并LEAD不仅是糖尿病足病发生的危险因素，还是导致糖尿病足病患者截肢的重要原因。LEAD患者心血管事件发生风险和病死率明显增加，在确诊1年后心血管事件发生率高达21.14%，这与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。

糖尿病合并LEAD存在高发病率、高致残率和高病死率（即“三高”）状况，其临床表现各异。这些患者大多数并不主动就诊，或没意识到症状出现；对于无症状患者，临床医师未发现其可能罹患LEAD，未进一步检查，造成漏诊。这些因素造成该病低诊断率、低治疗率和低知晓率（即“三低”）现象。在很大程度上，LEAD处于一个灰色的危险状态。早期筛查并发现LEAD可带来两方面的益处：一方面，通过适当干预可能有助于延缓甚至避免LEAD的进展，阻止或延缓间歇性跛行、行走功能损害及足病的发生发展，降低截肢率；另一方面，筛查LEAD并采取相应治疗措施可减少发生心脑血管疾病即冠心病和卒中的危险，降低病死率。因此加强糖尿病患者及其高危人群的LEAD筛查与管理具有重要的临床意义。

随着科学技术的进步和医疗器械检查手段的日趋完善，尽管对于LEAD的诊断仍然要以仔细问诊、认真查体为基础，但远不仅局限于望、扪、叩、听阶段，而是需要更量化、更客观且又简便的检查手段进行确诊。中华医学会老年医学分会、心血管病学分会及外科学分会血管外科学组在2007年联合制定了《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议（2007）》。该建议的颁布和推广提高了广大临床医师对LEAD的重视程度，该建议中尤其提到踝肱指数（ankle-brachialindex，ABI）诊断LEAD的必要性。尽管如此，在目前代谢内分泌科临床实践中仍有相当一部分患者被漏诊。本共识旨在为代谢内分泌及其相关专科临床医师提供一个针对不同医疗机构的、有效的、操作性强而又准确客观的筛查流程和管理规范。

二、需要LEAD筛查的高危人群

对于50岁以上的糖尿病患者，应常规进行LEAD筛查。伴有LEAD发病风险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者更应每年至少筛查1次，这样具有更好的卫生经济效益。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应进行全面的动脉病变检查及评估。

三、LEAD的筛查方法

临床上可根据患者的症状、体征初步评估具有LEAD高危风险的患者。如糖尿病患者主诉行走时下肢无力、大腿或小腿肌肉疼痛以及间歇性跛行，应警惕罹患LEAD的可能。查体发现下肢尤其是膝关节以下体毛脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红等体征，应考虑患者合并慢性闭塞性动脉病变。肢端皮肤溃疡、剧烈疼痛、瘀点或瘀斑、小腿腓肠肌部位压痛及体位性水肿等提示肢端严重缺血。由于LEAD患者中仅10%~20%有间歇性跛行症状，而椎管狭窄也会出现间歇跛行，因此，仅根据症状来判定LEAD常会导致漏诊和误诊。目前研究表明，LEAD的筛查方法包括全面的动脉体格检查、间歇性跛行评分问卷、ABI及动脉彩色超声（彩超）检查。

（一）全面的动脉体格检查

胫前、胫后动脉搏动触诊及股动脉杂音的听诊可为筛查无症状性LEAD提供有价值的信息。研究证实，全面的踝部动脉搏动触诊及股动脉杂音听诊检查，对于诊断或排除LEAD具有很高的准确性（93.8%）；若双下肢踝部动脉搏动正常以及听诊未发现股动脉杂音，则排除LEAD的特异性和阴性预测值（NPV）分别高达98.3%和94.9%，尽管较高，但仍有误诊及漏诊。如果患者需要客观的检查结果，依旧有必要进行ABI检查。所以在临床上我们应强调物理检查的重要性。如果无下肢缺血症状、无阳性体征发现、动脉搏动正常则可排除LEAD，但如果有某一项可疑或患者要求进一步检查，均应进行ABI及彩超检查（图1）。

（二）ABI测定

ABI具有价廉、简便、可重复性高和特异性强的优点，因此常被用于LEAD筛查。文献报道ABI敏感性达到95%，特异性达到99%。ABI正常参考值定义为1.00～1.30，0.91~0.99为临界状态，ABI>l.30通常提示出现血管钙化、动脉弹性受损，ABI≦0.90被定义为ABI异常可接受的截点。ABI>0.70~0.90，为轻度动脉病变，>0.40~0.70为中度动脉病变，ABI≦0.40为重度动脉病变。建议在有条件的医院，对于2型糖尿病患者应每年进行1次ABI筛查以早期发现LEAD。

尽管ABI检测是发现和评估LEAD较好的方法，但仍有研究认为ABI的敏感性不够，对于ABI的判别应结合临床和其他检查结果。若临床上高度怀疑LEAD而静息ABI不能得出结论，应对患者进行运动后ABI检查。条件许可的患者采用跑步机试验，老年或无条件的患者则采用6min步行试验，步行速度为每小时约3.2km，当患者出现小腿症状后再次测定ABI，运动后ABI较运动前降低15%~20%时应考虑诊断LEAD。ABI>1.30时，则ABI结果不可靠，此时不仅应行趾肱指数（toe brachialindex，TBI）检查，还应行下肢动脉彩超检查，以明确LEAD诊断。因糖尿病患者常伴有动脉钙化，即胫后动脉或胫前动脉虽已狭窄、肢体供血已减少，但踝压或ABI并不低，则出现“假性高压”。故虽然ABI是作为诊断LEAD的最为简便的方法，但仍需要结合动脉彩超检查以明确LEAD诊断。

（三）下肢动脉彩超检查

需要指出的是，ABI是下肢动脉供血功能的检查，而动脉彩超是下肢动脉形态学检查。目前有些基层医院动脉彩超还仅局限于检查股总动脉、股浅动脉及股深动脉，而不检查腘动脉及以远的胫前动脉、胫后动脉及腓动脉，因糖尿病合并的LEAD易发生在中小动脉，所以LEAD检出率较低。有经验的B超医师配合可较好显示血流的彩超仪器做出的下肢动脉彩超检查的准确率接近下肢CT血管成像（CTA）的结果，而且彩超为无创伤性检查，费用较CTA则极为低廉。更重要的是，如上文所述，如果下肢症状、体征与LEAD相符，但ABI并不低于0.9，而出现“假性高压”，此时诊断LEAD则较为棘手。彩超可显示动脉管壁情况，如增厚、动脉硬化斑块及钙化程度，如管腔狭窄、彩色血流明显充盈缺损或动脉已闭塞，则可诊断LEAD。

（四）血管成像

对于通过临床症状、体征及ABI筛查出的LEAD患者，在有条件的医疗单位则建议进一步通过CTA或磁共振血管成像（MRA），必要时行数字减影血管造影（DSA）检查，以明确LEAD的严重程度及病变部位，并制定相应的治疗方案。但若缺乏LEAD症状和客观检查证据或相关的心血管缺血症状，ABI又在正常参考范围，此时进行价格昂贵的CTA、MRA或DSA检查则无任何益处。

对于LEAD的筛查与诊断，应综合考虑检查目的、准确性、可行性、费用、操作风险等因素，选择出更合适的检查方法（图2）。

【指南全文请见阅读原文】