共识易览：肥胖相关性高血压的管理策略
近20年来，全球范围内肥胖和高血压的患病率均呈显著上升趋势，二者常合并存在，肥胖既可增加高血压患者血压控制的难度，也可促进多重心血管代谢危险因素的聚集，加重心脑血管损害。
鉴于肥胖相关性高血压患病率高，危害性大，其评估与防治有特殊性，中华医学会心血管病学分会高血压学组织相关专家，综合国内外肥胖相关性高血压的研究成果撰写了本专家共识，以促进肥胖相关性高血压的防治，共识主要内容整理如下。
临床常用体重指数(BMI)和腰围作为判断肥胖的指标。
中国成年人正常BMI为18.5～23.9 kg/m^2,24～27.9 kg/m^2为超重，≥28 kg/m^2为肥胖；腰围≥90/85 cm(男/女)可判定为腹型肥胖。
新近公布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示，2012年18岁及以上成年人超重率为30.1%、肥胖率为11.9%(图1)，6～17岁青少年超重率为9.6%、肥胖率为6.4%,，2012年18岁及以上成年人高血压患病率为25.2%。
图1 1959年至2012年中国高血压和肥胖患病率的变化
肥胖患病率的增加往往伴随多种代谢紊乱，中国代谢综合征的主要组分为肥胖合并高血压和血脂异常(占53.7%)，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压(占30.5%)。超重和肥胖及其相关糖脂代谢紊乱已成为中国高血压患病率快速增长的主要驱动力之一。
肥胖与高血压常合并存在，因为高血压发病隐匿，二者因果关系难以确定。此外，还需排除其他继发性高血压，如内分泌疾病、大动脉炎、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征及妊娠等。肥胖相关性高血压的诊断流程参见图2。
图2 肥胖相关性高血压的诊断流程
依据中国高血压指南，根据血压水平，结合心血管危险因素、靶器官损害及伴随临床疾病情况，可将心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次(表1)。
1990年以来中国13项大规模流行病学调查的结果显示，肥胖程度不同，患者合并高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集的风险也不同。BMI和腰围超标均与国人高血压及心血管病风险独立相关，二者均超标可进一步增加心血管风险(表2)。虽然肥胖增加心血管代谢风险，但又与心血管事件预后存在"矛盾现象"。近年来，国内外数十万人群调查均证实肥胖程度与总死亡率和心血管事件预后存在"矛盾现象"，即J形曲线，超重时心血管预后最好，这对肥胖风险的评估有参考价值。
肥胖相关性高血压的干预应将控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗，具体措施包括医学营养治疗、运动治疗、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。
目标血压：2013年ASH和TOS声明要求目标血压应<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。鉴于肥胖相关性高血压常合并多重代谢紊乱，有较高心血管风险，血压达标十分重要。但>60岁的老年患者降压目标可放宽至<150/90 mmHg。
目标体重：体重应在6个月内下降达5%，严重肥胖者(BMI>35 kg/m2)减重应更严格，应使BMI减至28 kg/m2以下。
其他代谢指标的目标值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗指南。
医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式。此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，戒烟，限酒，心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要组成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式适度改变，使体重减少3%～5%即可明显改善糖脂代谢，体重下降越多，则血压改善越明显，体重下降5%可使收缩压和舒张压分别下降3和2 mmHg。
医学营养治疗的原则为控能量平衡膳食。建议肥胖男性每日能量摄入为1 500～1 800千卡，肥胖女性为每日1 200～1 500千卡，或在目前能量摄入水平基础上减少500～700千卡/d。蛋白质、碳水化合物和脂肪三大营养素供能比应为总能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。减少钠摄入，食盐摄入量<5 g/d，增加钾摄入，通过蔬菜水果摄入>3.5 g/d，可适当选择高钾低钠盐。控制饮酒量，酒精摄入量男性不应超过25 g/d，女性不应超过15 g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量应少于50、100和300 ml。饮食应清淡少盐，减少加工食品和含糖饮料中额外能量的摄入，避免暴饮暴食。在制定控能量平衡膳食时，应根据个体化原则，兼顾营养需求、身体活动水平、伴发疾病以及既往饮食习惯，由医师和营养师执行，具体方式可参照中国相应指南。此外，近年国内外人群和基础研究表明膳食辣椒素有控制体重和血压、改善糖脂代谢及降低心血管病风险的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。
运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。有氧运动可提高心肺耐力及功能，调节糖脂代谢，改善血管功能，减脂降压。抗阻运动可增加肌肉质量和力量，提高基础代谢率，培养不易发胖的体质，防止减肥后反弹。柔韧性训练可改善关节功能，防止运动损伤，缓解运动疲劳。单纯中等强度的有氧训练6～12个月只能减重1.6 kg，结合其他干预方式则可加强减重效果。有氧运动可使动态血压下降3.0/2.4 mmHg(收缩压/舒张压)或使诊室血压下降3.9～4.1/1.5～3.9 mmHg(收缩压/舒张压)。
肥胖相关性高血压的运动处方：中等或中低强度有氧运动30～60 min/d，每周累计250～300 min，或每周运动消耗能量≥2 000千卡。抗阻运动每周2～3 d，每天8～12个动作，每个动作做3组，每组重复10～15次，同一肌群隔天训练1次。柔韧性训练每天做，特别是抗阻运动前、后。有氧运动以步行为主，根据个人情况可以选择快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行车等。抗阻运动可选二头弯举、颈后臂屈伸、肩上推举、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展内收等。运动时避免暴发用力和憋气。过度肥胖者应避免承重运动，可选择游泳、水中漫步、固定自行车、上肢运动等非承重运动。同时应增加日常活动量，减少久坐行为(如长时间看电视、使用计算机)，每过1小时均应简单运动。制订运动方案时要考虑患者的健康状况、心肺功能、运动系统功能、目前身体活动水平、个人兴趣等，遵循循序渐进、安全第一、及时调整方案的原则。
一个典型的运动过程包括：5～10 min的热身活动；30～60 min的有氧运动，和(或)10～20 min的抗阻运动；5 min放松活动，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。
国外对生活方式干预的研究表明体重下降与血压变化并不平行，随访2～3年发现，体重减轻1 kg收缩压可降低1 mmHg，随着时间延长，体重减轻10 kg，收缩压则可降低6 mmHg。对10项干预时间超过1年的研究进行荟萃分析发现，减重效应在干预6个月时达到顶峰[体重减轻4.5 kg，血压降低3.7/2.7 mmHg(收缩压/舒张压)]，7年后减重效应则完全消失。依从性差是生活方式干预的主要局限所在。尽管如此，对肥胖相关性高血压患者实施持续的生活方式干预仍十分必要，一旦养成良好的生活方式将终生受益。
（1）降压药物
循证医学证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)不仅能拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统(RAS)的激活和降低血压，还可改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变。2013 AHA、ACC和CDC的高血压管理科学建议、JNC8、2014 ASH和ISH的社区高血压管理指南、ESC和ESH的动脉高血压管理指南2013以及中国高血压防治指南2010等均将ACEI和ARB类药物推荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药。2012年ESH和EASO在关于肥胖与难治性高血压的科学声明中明确建议RAS抑制剂可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线用药。2013年ASH和TOS的声明中同样提出ACEI和ARB可作为肥胖相关性高血压的一线用药。
钙通道阻滞剂(CCB)最常用，对糖脂代谢无不良影响，但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药。利尿剂较常用，尤其国人摄盐量明显超标，可减轻钠水潴留和容量负荷，但长期大剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常。中国高血压综合防治研究(CHIEF)4年随访分析表明，对于BMI≥25 kg/m2或<25 kg/m2的两个亚组，CCB＋ARB与CCB＋小剂量利尿剂二者对高血压患者复合心血管事件的影响未见明显差异。因此，利尿剂可小剂量联合使用。β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活，长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，但兼具α、β受体双重阻断的卡维地洛、阿罗洛尔等则对糖脂代谢的影响较小。肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时可考虑应用β受体阻滞剂。由于肥胖相关性高血压患者常有交感神经系统激活，可应用具有α、β受体双重阻断的β受体阻滞剂。α受体阻滞剂对血脂紊乱有改善作用，可用于肥胖相关性高血压患者，但应注意体位性低血压的发生，一般不作为首选。
治疗肥胖相关性高血压的常用降压药物及其代谢效应和使用建议详见表3。
（2）减肥药物
对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者，可考虑使用减肥药物。然而，多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应，临床使用受限。2015年美国内分泌学会、欧洲内分泌协会和TOS制定的减肥药物临床实践指南建议有心血管疾病的肥胖患者使用非拟交感神经药物，如氯卡色林(lorcaserin)或奥利司他(orlistat)[59]。但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在争议，而奥利司他具有轻微的降压作用。
此外，一些可减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物[胰高血糖素样肽1(GLP-1)激动剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂]等近年来颇受关注。国外的荟萃分析和临床研究显示二甲双胍在非糖尿病患者中具有减肥、改善代谢和内皮功能以及降低血压的作用。国内研究也发现二甲双胍在非糖尿病的肥胖相关性高血压患者和高血压伴高胰岛素血症患者中显示出良好的减肥、改善代谢和降压协同作用。国外荟萃分析显示，无论肥胖和超重患者是否合并糖尿病，GLP-1受体激动剂均有轻微的减肥和降压作用。新近一项研究显示，利拉鲁肽3.0 mg/d可进一步降低非糖尿病肥胖患者的体重5.6 kg。另一项荟萃分析则显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂除降低血糖外，也有一定的减肥和降压作用。上述改善代谢的药物联合降压药可用于肥胖相关性高血压的治疗，但对于合并糖尿病的患者，应在专科医师指导下使用以避免发生不良反应。
目前常见减肥及改善代谢的药物详见表4。
(1)代谢手术：对于生活方式干预和药物治疗均不理想的难治性肥胖相关性高血压患者(BMI≥30 kg/m2)，手术治疗是获得长期减肥效果和改善心血管预后的重要手段，AHA、IDF、ADA以及中华医学会糖尿病学分会(CDS)和中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会均有肥胖的代谢手术治疗的声明或指南，其适应证可参照上述指南。目前最常用的术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术等。手术的多余体重减少百分比(%EWL)约为70%，高血压缓解及改善率可达75%左右。
(2)经皮肾动脉交感神经消融术(RSD)：RSD目前主要用于治疗难治性高血压，但SYMPLICITY HTN-3试验阴性结果提示尚须对其消融策略、疗效及安全性行进一步探索。肥胖及睡眠呼吸暂停综合征(OSA)是难治性高血压的常见病因，有报道显示RSD可降低交感神经活性，减轻胰岛素抵抗、改善糖脂代谢及OSA，但其是否适用于肥胖相关性高血压的治疗尚需进一步明确。
本文节选自（有删减）：中华医学会心血管病学分会高血压学组，肥胖相关性高血压管理的中国专家共识，中华心血管病杂志.2016,44(3):212-219.
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