专家共识：咳嗽物联网医学分级诊疗五步法
为了更好、更快地普及咳嗽诊疗水平， 国际呼吸杂志编委会和中国非公立医疗协会物联网医疗专业委员会组织国内部分咳嗽诊治和物联网医学方面专家， 应用物联网医学五步法为基本框架， 引用中华医学会呼吸病学分会2014 年启动的枟咳嗽的诊断和治疗指南枠的修订版本， 并相应参考国际指南和枟实用物联网医学枠， 撰写了《咳嗽物联网医学分级诊疗中国专家共识》，以下是共识推荐的分级诊疗五步法 。
为将咳嗽诊治这项繁琐的工作变得在分级诊疗中简单易行， 复旦大学中山医院， 上海呼吸病研究所白春学教授团队开发了物联网医学五步法，包括五个步骤（图1）
第一步 询问（1A）
询问病史时， 应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色， 以及诱发或加重咳嗽的因素、体位影响、痰液量、颜色、气味及性状， 对诊断具有重要的价值。在询问时， 应该侧重常见病因，包括：
（1）上呼吸道感染， 如感冒和急性支气管炎；
（2） 鼻后滴漏综合征（PNDS） ；
（3） 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺） 急性发作；
（4） 慢性支气管炎；
（5） 病毒或细菌性呼吸道感染缓解后的气道高反应性， 即感染后咳嗽；
（6） 胃食管反流GERC） ；
（7） 咳嗽变异性哮喘（CVA ） ；
（8） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） ；
（9） 儿童咳嗽的病因与成人咳嗽大致相同， 但感染和异物吸入更为常见。
急性咳嗽时间＜ 3 周， 而亚急性咳嗽为3 - 8 周， ＞ 8 周为慢性。
表1 列出了引起急性咳嗽的常见病因和临床表现。
引起亚急性和慢性咳嗽的常见病因和临床表现见表2 。
表1 急性咳嗽的常见病因和临床表现
注： PNDS 为鼻后滴漏综合征
表2 引起亚急性和慢性咳嗽的常见病因和临床表现
注： PNDS 为鼻后滴漏综合征； CVA 咳嗽变异性哮喘； ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂
第二步评估（2A）
包括鼻、咽、喉、气管和肺部等， 如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音。多数慢性咳嗽患者无异常体征。如果查体闻及呼气期哮鸣音时常提示支气管哮喘诊断； 肺底闻及Velcro 啰音， 应考虑间质性肺炎； 如闻及吸气期哮鸣音， 要警惕中心性肺癌或支气管结核。
1） 影像学检查
如果胸部X 线未发现明显病变， 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。
如果胸部X 线片发现可疑病变时， 可考虑进行胸部CT 检查， 以便发现纵隔前后的肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄和纵隔淋巴结肿大等。
2）肺功能检查
肺功能检查中通气功能、激发试验对慢性咳嗽的病因诊断也具有重要价值，被推荐为常规检测项目。支气管激发试验是诊断CVA 的关键方法， 激发后FEV1 下降≥ 20％ 即达到阳性标准。
3）诱导痰细胞学检查
诱导痰检查中嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要依据， 亦可用于CVA的辅助诊断。
4）FeNO 测定
FeNO 增高提示嗜酸粒细胞性炎症可能性大和激素敏感性咳嗽， 但目前尚未确定统一的诊断临界值。
5) 变应原皮试和血清IgE 检查
有助于诊断变应性疾病的诊断， 如过敏性鼻炎和变应性咳嗽。
6) 24 h 食道pH 值‐多通道阻抗监测
结合食道内阻抗可以诊断非酸性反流或弱酸反流。
7) 支气管镜检查
对于常规检查未能明确病因或针对常见病因治疗无效的不明病因的慢性咳嗽患者， 纤维支气管镜检查有助于明确诊断或排除气管和支气管腔内的病变， 如一些少见咳嗽病因：支气管肺癌、异物、结核和复发性多软骨炎等。
8) 其他检查
外周血检查嗜酸粒细胞增高有助于提示变应性疾病， 但多数CVA 和EB 患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围。
咳嗽评估主要包括咳嗽症状积分、视觉模拟评分、生活质量测评、咳嗽频率监测、咳嗽敏感性检测等，有助于病请评估及疗效观察。
表3 急性咳嗽检查方法
注： PNDS/UACS 为鼻后滴漏综合征/上呼吸道咳嗽综合征
表4 亚急性/慢性咳嗽检查方法
注： PNDS/UACS 为鼻后滴漏综合征/上呼吸道咳嗽综合征；CVA 为咳嗽变异性哮喘； ACEI 为血管紧张素转化酶抑制剂
第三步 建议（3A）
1）上呼吸道感染
上呼吸道感染通常诊断不难， 主要病原体是病毒， 少数是细菌。发病不分年龄、性别、职业和地区， 免疫功能低下者易感。
患者通常病情较轻、病程短、可自愈， 预后良好。如果临床不能解释为上呼吸道感染， 特别是有群发倾向时， 应该警惕流感和新发呼吸传染病， 进行相关的病原菌分离鉴定。
2）急性气管‐支气管炎
病程常自限， 全身症状可在数天内消失， 但咳嗽、咳痰一般持续2 - 3 周。胸部X 线检查无明显异常或仅为肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗， 有时可闻及湿性或干性啰音。诊断主要依据临床表现， 通常不需要病毒培养、血清学检测或痰液检查。
急性咳嗽常在3 周以内， 伴或不伴咳痰， 根据临床症状和/或影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后， 应考虑急性支气管炎诊断。如果治疗效果不好，或者需要进一步与肺结核或其他感染鉴别时，建议给予高分辨CT （HR‐CT） 或相关的检查。
3）亚急性和慢性咳嗽的病因
包括感染后咳嗽， 慢性支气管炎，UACS （PNDS） ， 胃食管反流， CVA ， ACEI 诱发的咳嗽， 百日咳， 误吸， 恶性肿瘤， 结核或真菌感染。常为病毒感染后咳嗽， 慢性咳嗽的常见病因为CVA 、UACS 、EB 和GERC 。
临床表现通常持续3-8 周， 当呼吸道感染的急性期过去后， 咳嗽仍然迁延不愈， 伴刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。胸部X 线检查无异常， 称之为感染后咳嗽， 其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见， 又称为“感冒后咳嗽” 。
1）UACS （PNDS）
基础疾病以鼻炎和鼻窦炎为主。
临床上可参考以下诊断标准：
（1）以白天为主的发作性或持续性咳嗽， 入睡后较少咳嗽。
（2） 鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附着感和咽部异物感。
（3） 伴鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
（4） 检查可发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
（5） 针对性治疗后咳嗽缓解。如治疗效果不好， 应给予上气道CT ， 甚至胸部CT 和肺功能检查， 以除外其他疾病。
2）CVA
诊断标准：
（1）伴有明显刺激性， 夜间为主的慢性咳嗽。
（2） 支气管激发试验阳性， 或呼气峰流速日间变异率＞ 20％ ， 或支气管舒张试验阳性
（3） 抗哮喘治疗有效。如果治疗效果不好， 建议给予HRCT 或其他相关检查， 以除外其他疾病。
3）GERC
具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：
（1）有明显的进食相关的咳嗽， 如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
（2） 伴有典型的烧心、反酸等反流症状或胃食管反流病问卷（GerdQ） ≥ 8 分。
（3） 排除CVA 、UACS 、EB 等疾病， 或按这些疾病治疗效果不佳。治疗时间不少于8 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解， 可考虑临床诊断GERC 。
4）EB
诊断： 由于部分表现类似CVA ， 缺乏特征性临床表现， 体格检查无异常发现， 诊断主要依靠诱导痰细胞学检查：
（1）刺激性干咳或伴少量黏痰的慢性咳嗽症状；
（2） 胸部X线片正常；
（3） 肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常；
（4） 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥ 2 .5％ ；
（5） 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。如果诊断较难或者需要进一步与其他疾病鉴别者，建议给予HR‐CT 或其他相关检查。
诊断：
（1）慢性咳嗽， 多为刺激性干咳。
（2）肺通气功能正常， 气道高反应性阴性。
（3） 诱导痰嗜酸粒细胞不增高。
（4） 具有下列指征之一： ① 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； ② 变应原皮试阳性； ③ 血清总IgE 增高或特异性IgE 阳性。
（5）糖质激素或抗组胺药物治疗有效。如果诊断较难或者需要进一步与肺结核， 肺癌和间质性肺疾病鉴别时， 建议给予HRCT ， 肺功能检查， 或相关的TSPOT等检查。
停用ACEI 后咳嗽缓解即可确诊。通常临床诊断不难， 如果需要进一步与其他疾病鉴别时， 建议给予HR‐CT 检查以除外器质性疾病。
可伴有咳嗽，且常为中心型肺癌的早期症状和常见症状。对有长期吸烟史出现咳嗽， 特别是刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状， 或原有咳嗽性质发生改变的患者， 应高度怀疑肺癌的可能。必要时行支气管镜检查。
主要病变位于亚段支气管， 典型临床表现为长期咳嗽、咳大量脓痰甚至咯血。胸部X 线片改变（如卷发样） 对诊断有提示作用， 最简便易行的诊断方法为胸部HR‐CT 。
国内慢性咳嗽病因还应该考虑气管‐支气管结核， 多数可合并肺结核，也有患者仅表现为单纯性支气管结核， 伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状。如果需要进一步与肺癌和间质性肺疾病鉴别者， 建议给予PET/CT 检查， 或相关纤维支气管镜检查。
心理性咳嗽是因为患者有严重心理问题或有意清喉引起， 又称习惯性咳嗽，或心因性咳嗽。多种心理因素， 如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等均可导致咳嗽。其中儿童相对常见， 典型表现为日间咳嗽， 常伴随焦虑症状，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽即可消失。
第四步 安排（4A）
1） 上呼吸道感染咳嗽
治疗主要以对症为主。
（1）抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状， 且可伴明显不良反应， 不推荐常规使用。
（2）减充血剂： 盐酸伪麻黄碱用量30 - 60 mg/次，3 次/d ， 与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状。
（3） 抗组胺药： 第一代抗组胺药， 如马来酸氯苯那敏（2 - 4 mg/次， 3 次/d） 等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症状， 但应注意不良反应， 儿童处方需谨慎， 不推荐单独使用。
（4） 解热镇痛药类： 主要针对普通感冒发热、咽痛和全身酸痛等症状。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者， 不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。
（5） 镇咳药物： 对于咳嗽剧烈且上述治疗无效者， 可考虑使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者， 通常推荐第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。
（6） 鼻喷异丙托溴胺： 能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需要警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。也可考虑有高质量的临床研究数据证明治疗感冒有效的中医中药。
2） 急性气管‐支气管炎
原则以对症治疗为主。
剧烈干咳者可适当应用镇咳剂， 有痰不易咳出者， 可考虑使用祛痰剂或黏痰溶解剂。
缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。
对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者， 可考虑给予抗生素治疗。
如有细菌感染， 如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前， 可选用β‐内酰胺类、喹喏酮类等口服抗生素。
3） 亚急性和慢性咳嗽
在处理亚急性和慢性咳嗽时， 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染， 并可进行经验性治疗。治疗无效时， 应考虑其他病因并参考本章五步法物联网咳嗽分级诊疗诊断程序进行处理。
由于多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗生素。对部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有效， 中药如苏黄对感染后咳嗽治疗有效。迁延性感染性咳嗽， 常由肺炎支原体、肺炎衣原体引起。亦可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌引起， 多见于婴幼儿及年老体弱者。对肺炎支原体、肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类抗生素治疗有效， 对革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者第2 代以上头孢菌素类药物。对青少年和成人咳嗽患者中百日咳血清阳性率较高时， 应考虑其感染的可能性。然而根据百日咳的典型症状， 如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断其感染的价值有限。抗百日咳毒素抗体IgG （anti‐PT‐IgG） 、PCR 、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值。不推荐使用皮质类固醇、β2‐肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺药物治疗百日咳。抗生素治疗百日咳患者的效果不确切， 不推荐临床使用。
主要为对症和病因治疗。
1） UACS/PNDS
依据导致该疾患的基础疾病而定治疗方案。
（1）基本治疗：
① 非变应性鼻炎以及普通感冒： 治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂， 大多数患者在初始治疗后数天至两周内即可产生疗效。
② 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。丙酸倍氯米松（50 μg/次/鼻孔） 或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等， 1 - 2 次/d） 。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。症状较重、常规药物治疗效果不佳者， 特异性变应原免疫治疗亦可能有效， 但起效时间较长。
③ 慢性鼻窦炎： 其病因以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主， 但多数情况下为定植菌， 可能与急性发作有关， 另外培养菌群可有细菌生物膜形成。由于细菌性鼻窦炎多为混合性感染， 所以抗感染是重要治疗。抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌。急性感染不少于2 周， 慢性感染建议酌情延长使用时间， 常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。联合鼻吸入糖皮质激素， 疗程3 个月以上。鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎可避免不必要的手术。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者， 口服激素序贯局部鼻吸入激素（400 - 800 μg/d ， 疗程26 个月） 的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎的治疗作用有限。关于药物治疗还是手术治疗的疗效更佳， 目前尚无结论。对内科治疗效果不佳者， 建议其咨询专科医师， 必要时可经鼻内镜手术治疗。
（2） 对症治疗：
① 局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿， 有利于分泌物的引流， 对缓解鼻炎鼻塞的症状快速有效， 但不宜长期应用， 同时需要警惕其药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般少于1 周。建议联合使用口服第一代抗组胺药加减充血剂， 疗程2 - 3 周。
② 黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能获益。
③ 生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗有效， 安全性佳， 但其有效性仍缺乏有力的证据。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。
2） CVA
（1）治疗： CVA 治疗原则与哮喘类似。
① 推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β2 受体激动剂） 的复方制剂， 如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗， 可短期口服小剂量糖皮质激素治疗（10 - 20 mg/d ， 3 - 5 d） 。
② 少数气道炎症严重或激素抵抗的患者可能需要较大剂量的激素治疗。
③ 由于白三烯与CVA 的咳嗽发生机制密切相关， 用其治疗CVA 能够减轻患者咳嗽的程度， 提高患者相关生活质量并减缓气道炎症。少数对ICS 治疗无效的患者， 使用白三烯受体拮抗剂治疗有效。
④ 通常治疗时间为8 周以上， 部分患者需要长期治疗。
（2） 预后： 大部分患者对治疗反应较好， 部分病程长的CVA 患者可向典型哮喘方面发展。气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助于预防CVA 向典型哮喘方面发展。
3） GERC
（1）治疗：
① 调整生活方式：为主要治疗方法。体重超重者应减肥、避免过饱、睡前进食、进食酸性、油腻食物、饮用咖啡、酸性饮料、吸烟和剧烈运动。
② 制酸药： 包括PPI 在内的抗酸药物可作为GERC 的标准治疗方法。常选用奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等或H2 受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物） ，其中PPI 效果较好。加大PPI 治疗剂量是临床常用的难治性GERC 的治疗手段， 用其中一种治疗无效时， 可换用其他PPI 。在常规剂量PPI 基础上， 加用H2 受体拮抗剂能改善部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状。
③ 促胃动力药： 单用制酸剂效果不佳者， 可考虑加用促胃动力药物。大部分GERC 患者有食道运动功能障碍， 建议联合促胃动力药， 如多潘立酮、莫沙比利等。
（2）注意事项： 对上述治疗效果欠佳时， 应考虑治疗的剂量及疗程是否足够， 或是否存在复合病因。难治性GERC 可使用巴氯芬治疗， 但可引起一定程度嗜睡、困倦等不良反应。必要时应咨询相关专家共同研究治疗方案。对于少数治疗失败严重反流患者，可采用抗反流手术治疗（主要为经腹腔镜胃底黏膜折叠术） ， 因术后并发症及复发等问题， 对手术指征应严格把握。
4）EB
通常对糖皮质激素治疗反应良好，可给予吸入布地奈德（每次200 - 400 μg） 或等效剂量的其他糖皮质激素， 2 次/d ， 治疗时间持续应用8 周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10 - 20 mg ， 持续3 - 5 d 。
吸入糖皮质激素治疗4 周以上对大多数患者有效， 效果差者可短期（3-5d） 口服糖皮质激素。对抗组胺药物治疗有一定效果。
通常在停药4 周后咳嗽即消失或明显减轻。对于既往曾出现过或现在有可能出现ACEI 相关咳嗽的患者， 可用血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂替代ACEI 类药物。
肺癌诱发咳嗽的治疗关键， 在于对原发灶的治疗。放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状。肺癌手术后咳嗽是临床上常见问题， 机制不清。甲磺司特能够缓解肺癌术后的咳嗽。
不推荐稳定期支气管扩张患者常规吸入激素， 但对于存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期支气管扩张患者， 联合吸入ICS ＋ LABA 或LAMA 可改善慢性咳嗽。大环内酯类药物有助于改善稳定期患者症状、减少急性加重， 但要注意长细菌耐药性及不良反应等问题。对于重度支气管扩张伴感染者， 需要静脉抗生素治疗。不推荐常规应用吸入性气道黏液溶解剂。他汀类药物、甘露醇吸入也可能有助于支气管扩张治疗，但不推荐常规临床应用。
抗结核治疗。
对于心因性咳嗽患者， 可给予暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施。也可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理干预治疗， 适当应用抗焦虑药物。对于儿童患者， 应注意与抽动秽语综合征相鉴别。
5辅助（5A）
在咳嗽诊治上应用物联网辅助可以使很多患者得到及时的精准诊断和治疗， 避免漏诊误诊。在这方面物联网医学的辅助功能主要为与患者互动， 提问答疑、联系专家、明确诊断， 提供治疗方案， 协助转诊， 对疑难病例协助双向转诊和管理。应用物联网技术的三大基本流程和咳嗽物联网医学分级诊疗路径（图2） 有利于全时空预防、保健、康复和控制医疗质量， 同时可协助完成精准的咳嗽诊疗。
内容整理自：咳嗽物联网医学分级诊疗专家组，咳嗽物联网医学分级诊疗中国专家共识，国际呼吸杂志.2016,36(5):321-330.
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