冠心病合理用药指南—冠心病合并脑卒中的管理
冠心病合并脑卒中的抗栓治疗原则：冠心病合并脑卒中，因二者具有相同的病理生理基础，治疗原则大体相似，均包括抗血小板、调脂、改善循环等治疗。
冠心病合并出血性脑卒中是否需进行抗血小板治疗
（1）颅内出血后是否进行抗凝治疗取决于以下几方面：颅内出血后动脉或静脉血栓栓塞的发生风险、颅内出血复发风险、患者的全身状况，因此必须对每例患者进行个体化治疗。对于脑梗死风险相对较低的患者（如无缺血性脑卒中病史的心房颤动患者）或颅内出血复发风险较高的患者（如有脑叶出血或潜在淀粉样血管病变的老年患者）或整体神经功能很差的患者，可以考虑使用抗血小板药物预防缺血性脑卒中（Ⅱ b，B）。
（2）患者在急性颅内出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后需要恢复或开始抗凝治疗时，用药的最佳时机尚未确定。然而对于大多数患者而言，需要暂缓用药至少1 周（Ⅱ b，B）。
（3）对于出血性脑梗死患者，是否进行持续抗凝治疗取决于临床上的具体情况和抗凝治疗的潜在指征（Ⅱ b，C）。
因此，冠心病合并出血性脑卒中患者可以进行抗血小板治疗，但需根据实际情况判断，评估获益及风险，并充分考虑患者家属意见，进行个体化治疗。
冠心病合并缺血性脑卒中/TIA 抗血小板、抗凝治疗
（1）抗血小板治疗策略：
①对于非心源性缺血性脑卒中/TIA 患者，为降低卒中复发和其他心血管事件的发生风险，推荐使用抗血小板药物而非口服抗凝药物（Ⅰ，A）。
②推荐使用阿司匹林（50 ～ 325 mg，每日1 次）单药治疗（Ⅰ，A）或阿司匹林（25 mg，每日2 次）联合缓释双嘧达莫（200 mg，每日2 次）（Ⅰ，B）作为缺血性脑卒中/TIA 后预防卒中复发的初始治疗。
③氯吡格雷（75mg，每日1 次）单药治疗是替代阿司匹林或阿司匹林/ 双嘧达莫联用作为脑卒中二级预防的合理选择（Ⅱ a，B）。该推荐同样适用于对阿司匹林过敏的患者。
④抗血小板药物的选择应基于患者的脑卒中危险因素、药物花费、患者耐受性、相对已知的药物疗效和其他的临床药物特点（Ⅰ，C）。
⑤可以考虑选择阿司匹林联合氯吡格雷作为缺血性脑卒中/TIA 患者在发病24 小时内的初始治疗，该治疗可持续90 天（Ⅱ b，B）。
⑥缺血性脑卒中/TIA 患者长期使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗2 ～ 3 年，可增加这两种抗血小板药物各自的出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷作为缺血性脑卒中/TIA 的长期二级预防措施（Ⅲ，A）。
⑦对于发病前已在服用阿司匹林的缺血性脑卒中/TIA 患者，没有证据表明增加阿司匹林用量可以获得额外收益。虽然对于此类患者可以考虑更换为其他抗血小板药物，但目前仍没有这种情况下更换抗血小板药物的充分研究（Ⅱ b，C）。
⑧对于有缺血性脑卒中/TIA、心房颤动、冠心病病史的患者，为了降低缺血性心血管事件和脑血管事件而在VKA 治疗基础上增加抗血小板药物的疗效尚不明确（Ⅱ b，C）。存在UA 或冠状动脉支架置入术后的情况时，应确保给予DAPT 或VKA 治疗。
因此，结合冠心病相关治疗指南可以得出以下结论：首先，冠心病合并缺血性脑卒中/TIA 发作患者应服用阿司匹林抗血小板治疗；其次，当阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷替代；最后，在缺血性脑卒中发作24 小时内即应开始进行DAPT（阿司匹林＋氯吡格雷）。
（2）急性心肌梗死/ 左心室血栓合并缺血性脑卒中/TIA 的强化抗凝治疗：
①超声心动图等影像学检查提示伴左心室附壁血栓，推荐采取3 个月的VKA 治疗，目标INR 为2.5（2.0～3.0）（Ⅰ，C）。
②对于缺血性脑卒中/TIA 患者，若合并ST段变化的前壁AMI，并且通过超声心动图等影像学检查提示前间壁无运动或运动障碍但无明显的附壁血栓形成，可以考虑采取3 个月的VKA 治疗， 目标INR 为2.5（2.0～3.0）（ Ⅱ b，C）。
③对于缺血性脑卒中/TIA 患者，若合并AMI 伴左心室附壁血栓形成，或伴前壁或心尖部室壁运动障碍且LVEF ＜ 40%，若因非出血性不良事件不能耐受VKA 治疗，应考虑持续3 个月采用LMWH 或达比加群酯或利伐沙班或阿哌沙班的抗凝治疗作为VKA 治疗的替代方案（Ⅱ b，C）。
需要指出的是，冠心病合并脑卒中在抗血小板、抗凝治疗方面仅有单学科指南对部分问题进行推荐，要获得更为准确合理的推荐意见需要多学科合作，共同制订相关指南性意见。
一般治疗：除改善生活方式（如低盐低脂饮食、戒烟限酒、适度活动等）外，药物治疗包括抗血小板、降压、调脂、扩血管、改善心脑代谢药物以及活血化瘀类中药等。
抗血小板治疗
抗血小板治疗是冠心病和缺血性脑卒中治疗的基石。
（1）阿司匹林：通过抑制COX 和TXA 的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应服用。阿司匹林的最佳剂量为75～150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
（2）P2Y12 受体抑制剂：
①氯吡格雷：通过选择性不可逆地抑制血小板ADP 受体而阻断ADP 依赖激活的GP Ⅱ b/ Ⅲ a 复合物，可有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌患者。该药起效快，顿服600 mg 后2 小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d。
②替格瑞洛：为口服的P2Y12 受体抑制剂，主要有以下优势：a．不经过肝脏CYP 酶系统代谢，直接作用于P2Y12 受体；b．起效更快，抑制P2Y12受体的作用更强；c．与受体为可逆性结合，减量或停药后血小板可恢复功能。另有研究显示，联合应用小剂量的阿司匹林和双嘧达莫可使脑卒中发生风险显著降低23%，但用于脑卒中合并冠心病患者可能造成“盗血”现象，加重冠心病病情，临床不推荐用于脑卒中合并冠心病患者。
降压治疗
降压治疗在脑卒中和冠心病二级预防中的获益已十分明确，但脑卒中合并冠心病患者的血压管理较为复杂，不同情况下降压目标不尽相同。
（1）缺血性脑卒中恢复期合并冠心病的降压策略和血压靶点：一般认为，缺血性脑卒中急性期后应降压治疗，以减少脑卒中复发和其他血管事件。
《中国高血压防治指南2010》建议，合并稳定性冠心病、UA、STEMI 和NSTEMI 的高血压患者，目标血压一般＜ 130/80 mmHg。脑血管疾病在非急性期血压控制目标一般＜140/90 mmHg， 理想目标为≤ 130/80 mmHg， 双侧颈动脉严重狭窄患者适当放宽血压目标。因此，如脑卒中恢复期合并冠心病，理论上血压宜＜130 ～ 140/80 ～ 90 mmHg，然而相关指南对此并未推荐，唯有英国2008 年脑卒中指南推荐若脑卒中患者合并冠心病，最佳血压目标为＜ 140/85mmHg，患者同时存在双侧颈动脉狭窄＞ 70%，其收缩压靶目标宜调高至＜ 150 mmHg。而对于降压药物的选择，并无研究关注冠心病合并脑卒中应如何选择药物。
（2）急性缺血性脑卒中合并冠心病的血压控制和血压靶点：缺血性脑卒中的急性期常见血压升高，约占患者的80%。2/3 的患者即使不进行降压治疗，升高的血压也可于4 天时下降。血压降低有可能减少来自侧支血管的梗死灶周边缺血区的血液灌注，导致神经元丧失和梗死范围扩大。另一方面，急性脑卒中后血压正常或降低常提示严重脑损伤，合并冠心病事件或心力衰竭。因此，在急性缺血性脑卒中发生后的第1 周内，临床医师不应常规使用降压药物，特别是发病24 小时内对血压升高患者的处理应谨慎。
《中国高血压防治指南2010》提出，除非收缩压≥ 180 mmHg 或舒张压≥ 100 mmHg，或伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病患者，一般不予降压，脑卒中发病3 天后可对这些心血管急症按相应原则处理。对于合并冠心病的患者，血压升高会增加心脏负荷、加重心肌缺血。既往有脑卒中病史的患者若发生AMI，如血压水平中度以上升高（达到2 级或3 级高血压水平），即应积极控制血压。但在制订治疗策略时，也会遇到如何改善心肌梗死预后与脑血管获益之间的平衡问题。
总之，目前对于急性缺血性脑卒中合并冠心病患者，除非发生AMI、重度心力衰竭而明确需要立即较大幅度地降低血压外，合并其他类型的冠心病时的血压控制策略及目标仍不清楚，需进一步研究以明确。
他汀类药物治疗
他汀类药物治疗可显著降低冠心病和心血管高危人群的脑卒中发生风险，LDL-C 每降低10%，缺血性脑卒中的发生风险下降15.6%。荟萃分析发现，高剂量的他汀类药物较低剂量药物可进一步降低脑卒中发生风险。对于调脂治疗目标，AHA/ACC 建议，冠心病或脑卒中患者LDL-C 靶目标水平＜ 1.8 mmol/L（70mg/dl）是合理的。根据SPARCL 研究结果，2008 年AHA/ACC 发布的缺血性脑卒中及TIA 二级预防建议更新明确指出，为降低脑卒中和心血管事件的发生风险，建议给予无冠心病病史的动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/TIA 患者强化降脂治疗。虽然AHA/ACC 将LDL-C ＜ 1.8 mmol/L 作为冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病的合理治疗目标，但有学者认为LDL-C ＜ 1.8 mmol/L 能否作为有效预防脑卒中患者冠心病发生风险的治疗靶点尚需进一步研究。
其他
根据患者临床表现及症状可选用血管扩张剂、β 受体阻滞剂、改善心脑代谢类药物，另外可选用活血化瘀，通经活络类中药，如丹参、红花、银杏叶等，具有抗凝改善脑血流，降低血液黏度以及神经保护作用。
以上内容摘自：《冠心病合理用药指南》第7部分——冠心病特殊合并症的用药治疗原则-冠心病合并脑卒中
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》.2016,8(6):19-107.
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