共识易览：卒中后抑郁，值得关注！
卒中后抑郁（PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一。
为了促进国内神经科领域对PSD的关注，普及PSD的临床规范化诊疗，中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会组织国内相关专家制订了《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》。
PSD的临床表现和特点
PSD的核心症状：
①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。
②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。
③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。
PSD的非核心症状：
①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；
②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；
③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。
PSD的临床特点：
①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；
②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；
③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；
④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。
PSD的筛查、评估和临床诊断
应对所有卒中患者进行多时间点筛查PSD，除询问卒中的病史外，着重询问患者的心境、愉快感、自卑和自责、轻生观念、迟滞、激越、注意、记忆、睡眠、食欲、体重、乏力等内容。如果患者有明显风险的抑郁症状存在，则需要更多的时间对患者的抑郁程度进行严格评估，有必要则对照诊断标准进一步明确诊断。但重度PSD患者建议请精神科医师会诊或者转诊。
PSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段，常见于卒中后1年内，所有卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能性。在筛查过程中，还应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2个及以上的风险因素则容易发生PSD。
专家推荐量表
患者健康问卷-9项
PHQ-9是一种抑郁症状自评量表，用于抑郁症状的快速筛查和症状评估。量表共包含9项，对应DSM-Ⅳ中抑郁症的9项诊断标准。每项可选4种程度，每种程度分别对应得分0～3分，总分0～27分。评分5～9分提示轻度抑郁，评分10～14分提示中度抑郁，评分15～19分提示中重度抑郁，评分20～27分提示重度抑郁。该量表的优点是简单易行，适用于各种临床环境，且具有较好的信度和效度。
汉密尔顿抑郁评分量表
HDRS由Hamilton于1960年设计制定，是临床上应用最普遍的经典抑郁症状他评量表，适用于有抑郁症状的成年患者。原始量表有17项，后更新有21项和24项版本，主要对7类因子进行评估：焦虑/躯体化、体重、认识障碍、阻滞、睡眠障碍、绝望感、日夜变化。HDRS 17项版本评分＜7分提示正常，评分7～17分提示可能有抑郁（轻度抑郁），评分17～24分提示肯定有抑郁（中度抑郁），评分＞24分提示严重抑郁（重度抑郁）。
Zung抑郁自评量表
SDS可用于门诊患者的初筛、情绪状态评定及调查等。该量表分四组特异性症状：精神性情感障碍，躯体性障碍，精神运动障碍，抑郁的心理障碍。量表共有20项，总分80分。使用时将20项的总分乘以1.25再取整数可得标准分。标准分在50分以下为无抑郁，标准分50～59分提示轻度抑郁，标准分60～69分提示中度抑郁，标准分70分以上提示重度抑郁。
其他推荐量表
蒙哥马利抑郁评定量表
MADRS是临床上应用广泛的抑郁症状他评量表之一。该量表评分相对简单，但对患者的症状变化较敏感，可以反映抗抑郁治疗的效果，监测患者的病情变化。量表共10项，总分60分，评分越高，抑郁的程度越高。MADRS＜12分提示无抑郁症状，12≤MADRS＜22提示轻度抑郁，22≤MADRS＜30提示中度抑郁，MADRS≥30提示重度抑郁。
流行病学中心研究-抑郁量表（CES -D）
CES -D是由美国国立精神卫生研究所于1977年设计的抑郁症状自评量表，在临床上多用于流行病学调查、抑郁筛查和抑郁症状评估。与其他抑郁自评量表相比，CE S -D更着重于个体的情绪体验，较少涉及抑郁时的躯体症状。本量表共有10项，总分60分。评分≤15分提示无抑郁症状，评分16～19分提示可能有抑郁症状，评分≥20分提示有抑郁症状。
Beck抑郁自评量表
BDI是临床常用的抑郁症状自评量表。本量表有21项，总分63分。评分越高，抑郁倾向或程度越深。评分1～10分提示正常，评分11～16分提示轻度情绪紊乱，评分17～20分提示临床临界抑郁，评分21～30分提示中度抑郁，评分≥31分提示严重抑郁。
医院焦虑抑郁量表（HADS-D）
HADS-D主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁情绪的筛查。本量表共14项，其中7项评定抑郁（共21分），7项评定焦虑（共21分）。抑郁评分0～7分：无症状；抑郁评分8～10分：抑郁症状可疑；抑郁评分11～21分：肯定存在抑郁症状。
推荐PSD诊断标准：
同时满足以下条件的患者，诊断为PSD：
A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。
①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；
②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；
③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；
④精神运动性迟滞或激越；
⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；
⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；
⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；
⑧失眠，或早醒，或睡眠过多；
⑨食欲不振，或体重明显减轻；
B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。
C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。
D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。
E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。
备注：如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，我们可考虑为重度PSD。
卒中后抑郁的治疗
PSD治疗总则PSD既与卒中脑损害及伴随的认知损害、功能残疾、生活质量下降等有关，又与既往情感障碍病史、人格特征、应对方式、社会支持等社会心理因素有关，因此应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果。在参照循证医学证据的同时，充分遵循个体化治疗的原则并考虑风险因素及患者（家属）意愿等，选择治疗手段及治疗药物。应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。PSD患者如出现以下情况之一，建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗：①重度PSD；②伴有自杀风险；③治疗效果不明显如复发性抑郁、难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等；④伴有精神病性症状。
PSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗，症状较重严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者、心理治疗疗效不佳者，可考虑药物治疗和（或）联合心理治疗。认知行为治疗（CBT）、动机性访谈和问题解决疗法（PST）可用于用药依从性差、药物应答不良或不宜药物治疗的PSD患者，心理治疗当属首选。此外，其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等也可尝试用于PSD患者。
药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标。在个体化基础上，综合考虑风险因素（如癫痫、跌倒和谵妄）及药物的不良反应选择抗抑郁药物。治疗过程中，应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等。治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发。药物正规治疗后4～6周抑郁症状无明显改善，考虑请精神科医师会诊。
选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）
SSRI类能选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效，为目前一线抗抑郁药，临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀。
PSD推荐舍曲林常规剂量：50～100 mg/d；艾司西酞普兰常规剂量：10 mg；西酞普兰常规剂量：10～20 mg；氟西汀常规剂量：20～40 mg/d；帕罗西汀常规剂量：2 0～4 0 mg /d；氟伏沙明常规剂量100～200 mg。初始剂量建议为最小常规剂量的1/4～1/2，缓慢加量。
SSRIs的常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘或腹泻较常见，但多数可耐受，且治疗数周后逐渐减轻或消失；少数患者会出现口干、食欲减退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、头晕、性欲减退等。
禁忌证：所有的SSRIs过敏，或正在服用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）。有癫痫症的患者和活动性颅内出血患者慎用。
5 -羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）
5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用，代表药物有文拉法辛和度洛西汀。
文拉法辛常规剂量：75～225 mg/d；度洛西汀常规剂量：60～120 mg/d。
不良反应：心率增加甚至心律失常、Q-T延长。一般不良反应：消化道症状、口干、性欲减退、便秘、恶心、失眠、头晕焦虑、多汗等。
禁忌证：过敏，有癫痫症的患者慎用，或服用MAOIs。
NE及特异性5 -HT能抗抑郁剂
NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）类通过增强NE、5-HT递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2受体及相关异质受体发挥作用，代表药物为米氮平，常规剂量15～45 mg/d。推荐初始剂量为7.5 mg/d，缓慢加量。
常见不良反应：口干、镇静、食欲减退或食欲增加。
三环类抗抑郁剂
2 0世纪50年代以后，三环类抗抑郁剂（TCAs）已成为抑郁患者的首选治疗手段，取代MAOIs，TCA药物疗效与SSRIs相似，但其不良反应影响了三环类药物的临床应用。TCA药物以阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平为代表药物，剂量应个体化，初始剂量为最小推荐剂量的1/4～1/2，缓慢加量，剂量较大时，需分次服。但TCA不良反应较其他新型抗抑郁药更为明显，使用时需注意以下不良反应：口干、视物模糊、便秘、体位性低血压、心动过速，以及嗜睡、增加体重、锥体外系症状、性功能减退、自主神经紊乱等。不良反应较重者，宜减量、停药或换用其他药。
其他可用于PSD的药物
曲唑酮具有5-HT2A受体拮抗和选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制作用，此外还有相对较强的组胺H1、肾上腺素α2受体拮抗作用，常规剂量50～100 g/d，不良反应较三环类少，常见有嗜睡、头昏、头痛、视物模糊、口干、便秘、体位性低血压等。
黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂，常用于抑郁合并焦虑的治疗，常用剂量1～2片/天（每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg），常见不良反应为睡眠障碍、头晕、震颤和胃肠道不适。
中药制剂
乌灵胶囊具有镇静、安神、抗焦虑抑郁作用。乌灵胶囊单用或联合抗抑郁药治疗PSD均有效，轻度抑郁可以单用乌灵胶囊，中重度抑郁可以使用乌灵胶囊联合抗抑郁药（西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等）治疗。
舒肝解郁胶囊是由贯叶金丝桃（也称圣约翰草）、刺五加组成复方中药制剂，舒肝解郁胶囊治疗轻中度PSD患者有较好疗效，且舒肝解郁胶囊不良反应较少。
PSD伴发其他精神疾病的治疗
伴有严重焦虑的PSD患者，通常可联用NaSSA类抗抑郁药（如米氮平）或抗焦虑药物（如坦度螺酮）；伴有睡眠障碍的PSD患者，可适当增加镇静安眠药（如苯二氮类或佐匹克隆等非苯二氮类镇静安眠药）治疗；伴有严重精神病性症状的患者，可联用非典型抗精神病药物（如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；伴有躯体化症状的患者，可酌情考虑对症治疗。但临床医师应注意药物与药物间的相互作用。
附图：卒中后抑郁临床实践的参考流程
以上内容摘自：中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会.卒中后抑郁临床实践的中国专家共识.中国卒中杂志.2016,11(8):685-693.
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